8月22日，國家發(fā)改委再次發(fā)出通知，決定對99種抗微生物藥品的零售價格進行調(diào)整，共涉及400多個劑型規(guī)格，平均降價幅度為30%，最大降幅76.8%，降價金額為43億元。這是國家發(fā)改委繼今年6月出臺抗腫瘤藥品價格調(diào)整方案之后的第二次藥品調(diào)價措施。
從1996年開始，當時的國家計委(發(fā)改委的前身)即開始大刀闊斧地整頓藥品價格秩序，從此步入漫長的降價之旅，至此次對抗微生物藥品降價，已經(jīng)是第二十次了。
10年彈指一揮間，經(jīng)歷了20次不同方位、不同品種、不同形式的降價再降價，“看病貴”、“藥價高”，依然頑強地充當著報端屢見不鮮的焦點話題和百姓們不絕于耳的議論中心。
從理論上計算，這20次的藥品降價金額至少在數(shù)百億元。然而，現(xiàn)實生活中的人們對于藥和藥價卻是另一番感受———藥品品種以幾何級數(shù)在增長，而便宜藥卻難覓蹤影，甚至有些大城市里的患者為了開到塊把錢的青霉素必須陪上笑臉，搭上人情，仿佛計劃經(jīng)濟時代搶購緊俏商品一樣。
藥價居高不下的原因何在？行政降價為何收效甚微？實行近10年的藥品招標采購為何“高價藥驅(qū)逐低價藥”？為何行醫(yī)幾十年的老大夫面對層出不窮的“新藥”亦是一頭霧水？畸形的價值規(guī)律背后，有著怎樣的盤根錯節(jié)的體制沉疴？
一位國家藥監(jiān)局退休官員的調(diào)查報告
駱詩文，原國家食品藥品監(jiān)督管理局辦公室副司級巡視員，在藥監(jiān)局1998年成立之后，先后任職于市場司、監(jiān)察局等部門。在此之前，自1991年開始，駱詩文任職于機構(gòu)改革前的國家醫(yī)藥管理局。在2005年退休時，他在藥品監(jiān)管領(lǐng)域共工作了15年。從事藥品監(jiān)管工作之前，他是廣西醫(yī)藥公司的總經(jīng)理。
退休后的駱詩文，并未徹底閑下來。自2005年10月起，他開始搜集信息，調(diào)查醫(yī)院藥品招標采購價與市場價之間的差距到底有多大。經(jīng)八個月的調(diào)查，于2006年6月形成了兩本厚厚的調(diào)查報告《零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院藥品采購價格與國有二甲以上醫(yī)院藥品招標采購價格的比較分析與政策建議》(部分摘錄見C18版附表)。
翻開總共200多頁的調(diào)查報告，記者看到2000多種藥品招標價與非招標價的詳細比較情況。駱詩文向本報記者解釋說，這2000多種藥是在10000多個招標品種中隨機抽樣而來，招標價格來源于中南六省區(qū)(河南、湖南、湖北、海南、廣東、廣西)2005年度的中標藥品價格。非招標機構(gòu)藥品購進價格即是醫(yī)藥物流企業(yè)的藥品銷售價格，即賣到藥店或者私人診所的批發(fā)價。
調(diào)查報告采取三種不同對比方式進行統(tǒng)計。其中同名同廠同規(guī)格的藥品為1721種，對比顯示，廠家根據(jù)不同的銷售渠道，制定不同的價格體系，進醫(yī)院的藥品價格普遍高于走市場的藥品價格。記者隨機抽選了其中的幾十種藥品。
第二種對比方式為同名同廠不同規(guī)格，有165種。對比表明，部分招標藥品是對普通藥品進行改變劑型、改變包裝、改變規(guī)格、改變給藥途徑的品種，廠家專門對醫(yī)院銷售，通過改變包裝、規(guī)格等辦法，變相漲價，招標價格普遍高于非招標價格。比較典型的例子有野木瓜片(糖衣)，規(guī)格為0.4g，每盒36片，2005年招標價為21.28元，規(guī)格為0.4g×100s／6，經(jīng)過轉(zhuǎn)換系數(shù)處理，將不同規(guī)格調(diào)整為同一規(guī)格后，招標價比非招標價竟高出52.7倍。
第三種為同名同規(guī)不同廠，共652種，該類型是指選擇不同廠家，但規(guī)格、品種以及藥品質(zhì)量都基本相當?shù)乃幤愤M行比較，對比仍提示進入醫(yī)院的招標價格普遍高于非招價格。
各類對比中，的確也出現(xiàn)了少量招標價低于非招標價，表明經(jīng)過統(tǒng)一招標，確實使部分藥品價格有所下降，但是這些藥品數(shù)量較小，進入醫(yī)院后賣不出去，極易成為“死標”。
由于招標價格一般由衛(wèi)生行政部門組織，記者無法對駱詩文報告的數(shù)據(jù)進行一一核實，但此報告對于考查招標制度的成效具有相當?shù)膮⒖純r值和管窺作用。
“高價藥驅(qū)逐低價藥”
為何意在引入競爭以降低藥價的招標制度在現(xiàn)實中卻“越招越高”呢？
所謂藥品招標，是指在公開的一定范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥的采購條件和要求，由眾多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥經(jīng)營代理企業(yè)參加投標，按質(zhì)量、價格比優(yōu)化的原則選擇交易對象。政府希望通過此舉，擠掉藥價虛高的水分，降低藥價。然而實際情況事與愿違，變成了“越貴的藥越好賣”的反價值規(guī)律現(xiàn)實。
在熟悉中國藥品流通體制的業(yè)內(nèi)人士看來，招標“越招越貴”并不奇怪。據(jù)業(yè)內(nèi)人士估計，在藥品增值過程中，藥廠、醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售公司等幾個環(huán)節(jié)中的增值比例為4∶2∶3∶1，醫(yī)院環(huán)節(jié)占了50%以上。醫(yī)院在很大程度上是靠賣藥利潤來維持運轉(zhuǎn)的。
國家規(guī)定，醫(yī)院在購進藥價上加價15%賣給患者。這只是所謂的“明扣”。實際上，私下里，藥廠還要給醫(yī)院至少三成以上的“暗扣”，也就是藥廠給醫(yī)院和醫(yī)生的提成。按藥品出廠價加價15%的比例計算，當然是絕對額越大，醫(yī)院得到的會越多。2005年，發(fā)改委曾做過相關(guān)統(tǒng)計，全國醫(yī)院的進銷差率平均為42%，大大超過了15%的“明扣”線。
比如說10塊錢的藥，醫(yī)院只能得到1.5元，而如果是100塊錢的藥，醫(yī)院就可以得到15元。與此相應的是，回扣空間比例也會因為高價藥而成倍增長。這正是醫(yī)院喜歡高價藥的原因所在。
類似青霉素、阿莫西林這類價格低廉的抗生素難以得到大醫(yī)院的青睞原因也正在于此�！斑@些藥過于便宜，大醫(yī)院不愿意要，我們只能銷往農(nóng)村�！币晃辉谒帍S工作多年的業(yè)內(nèi)對記者人士說，“即使這類便宜藥能夠中標，也不能在日常的診療活動中被廣泛使用。所以等于是‘死品種’。”這種中標后，卻仍然無法實際進入醫(yī)院市場的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)稱為‘死品種”或“死標”。
用中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務副會長于明德的話說：“如果醫(yī)院一直壟斷著藥品的銷售權(quán)，這就決定了單純的藥品降價和招標采購等等做法都解決不了藥價高的問題�！�
一位不愿透露姓名的醫(yī)藥代表對本報記者說：“在醫(yī)藥鏈條中，醫(yī)院就是藥廠的上帝。因為藥廠過剩。而企業(yè)都在低水平競爭，一種藥有上百家企業(yè)生產(chǎn)，嚴重供大于求，而醫(yī)院就是‘誰給我的回扣大，我就買誰的藥’�，F(xiàn)在正在打擊商業(yè)賄賂，暫時不能給的錢還得記在賬上，等風聲過了再給錢�！痹谂c記者的交談中，這位醫(yī)藥代表透露，他已經(jīng)決定轉(zhuǎn)行了：“現(xiàn)在風聲緊，實在是太不好干了�！�
在這位醫(yī)藥代表看來，中國的藥廠在競爭中只能生產(chǎn)同質(zhì)化的產(chǎn)品，沒有研發(fā)能力，但是卻不可能在競爭中被淘汰，最根本的原因在于用錢開路。
一組數(shù)據(jù)證實了這位醫(yī)藥代表的判斷。中國現(xiàn)已能生產(chǎn)藥品品種上萬種。在2000年，中國的藥品生產(chǎn)企業(yè)6700多家，批發(fā)企業(yè)17000多家，零售藥店12萬多家，到目前為止，藥品生產(chǎn)企業(yè)仍有5000家左右。藥品品種、生產(chǎn)數(shù)量、生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)數(shù)量過剩，低水平重復十分嚴重。在產(chǎn)品供過于求、創(chuàng)新產(chǎn)品缺乏的情況下，讓利銷售、回扣是生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)生存的重要手段。
在這種扭曲的競爭中，優(yōu)勝劣汰這一普世的市場經(jīng)濟規(guī)律無法正常發(fā)揮作用。物美價廉并非企業(yè)追求的重心，重心偏至如何使自己的藥順利的進入醫(yī)院，“打通關(guān)系”、賣讓醫(yī)院有利可圖的藥才是最重要的。醫(yī)生用什么藥、不用什么藥直接決定了某個藥廠的命運。
在中國化學制藥工業(yè)協(xié)會秘書長周燕看來，藥品不能真正以它的質(zhì)量和療效論英雄，而是受營銷、利益等因素的影響，是一件非常危險的事情。醫(yī)生處方的權(quán)威性加上以藥補醫(yī)和藥品生產(chǎn)低水平重復的客觀現(xiàn)實導致藥品生產(chǎn)的逆向選擇，更愿意生產(chǎn)高價藥，中國抗生素濫用現(xiàn)象也是表現(xiàn)之一。
“換湯不換藥”
羅氏芬、麗珠芬、菌必治、菌得治、抗菌治、康力舒都是什么藥？相信沒有幾個患者能準確回答這個問題———其實，它們就是一種藥：頭孢曲松鈉。
又比如百服寧、泰諾、必理通、感冒清、白加黑等，這些在電視廣告上讓人看得眼花繚亂的藥名，其實通用名都只有一個：“對乙酰氨基酚”。
經(jīng)過發(fā)改委二十次的降價，許多基本醫(yī)保目錄的藥品利潤空間已經(jīng)非常稀薄，自然無法為醫(yī)院提供寬大的回扣空間。于是這些藥仿佛從人們身邊消失了。其實，它們多種并未消失，而是披上另一身盔甲，上演了一把“超人歸來”。
藥品一般有三種名稱，即化學名、通用名和商品名�；瘜W名是根據(jù)藥品的化學成分確定的化學學術(shù)名稱。如上面提到的“對乙酰氨基酚”，它的化學名為N-(-4-羥苯基)乙酰胺。
藥品的通用名稱是國家藥典采用的法定名稱，不論哪個廠家生產(chǎn)，同種藥品的通用名都是一致的。比如“對乙酰氨基酚”就是該藥品的通用名。而商品名是指藥品生產(chǎn)廠商自己確定，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門核準的產(chǎn)品名稱，在一個通用名下，由于生產(chǎn)廠家的不同，可有多個商品名稱。百服寧、泰諾等都是“對乙酰氨基酚”的商品名。
這些云山霧罩的藥品名稱在遇到藥品降價的政策時就成了力挽狂瀾的對策。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，每次降價都會有降價藥品停止生產(chǎn)、換個名稱和包裝再次登場的案例。如本身是注射液，改頭換面成注射用的粉針劑，就可以鉆按類別限制藥品價格的空子。如降價的是劑量為一克的藥物，那么廠家將劑量改成兩克，就能讓藥品跳出限價范圍了。許多藥品成份一樣，只是名稱改變，不少患者連續(xù)吃了幾種藥，到后來才知道吃的是一種藥。這不僅導致患者花冤枉錢，還可能因重復用藥產(chǎn)生不良反應。
“四改”(改包裝、改劑型、改規(guī)格、改給藥途徑)新藥要想重新粉墨登場，最重要的是要過新藥審批關(guān)。
《藥品注冊管理辦法》第八條規(guī)定：“新藥申請，是指未曾在中國境內(nèi)上市銷售的藥品的注冊申請。已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應癥的，按照新藥申請管理�！�
于是，在2004年，中國藥監(jiān)局受理了10009種新藥申請，美國FDA(食品藥品監(jiān)督管理局)僅受理了148種。2005年國家藥監(jiān)局批準新藥1113個，同期美國FDA批準新藥81個。
專家介紹說，在美國，藥廠如果要改劑型、改給藥方法，也是需要上報美國FDA并且算成新藥的，那么國外的藥廠為什么不愿意頻繁申報呢？原因在于，因為美國申報新藥要花錢，如果改變劑型所帶來的收益并不能補償申報的花費，那么企業(yè)就沒有動力去申報新藥。重要的一點是，在美國藥品價格不是政府規(guī)定，而是市場競爭形成，更重要是與保險公司談判的結(jié)果，如果某種藥進不了醫(yī)療保險，對藥品的銷售就有很大的影響。保險公司并不會因為藥廠把片劑改成了膠囊，就把以前沒有進入保險目錄的藥加入保險目錄。沒有了醫(yī)院賣藥給企業(yè)帶來了好處，企業(yè)也就自然沒有了動力。
事實證明，如果“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒有改變，藥價無法真實降下來的，看病貴的問題也無法真正得以解決。這是一個堅硬的利益鏈條。
“在國家現(xiàn)行的政策制度安排下，醫(yī)院既提供醫(yī)療服務又提供賣藥服務。這種醫(yī)藥不分業(yè)的現(xiàn)狀最大弊端就是開方和賣藥的經(jīng)濟利益直接聯(lián)系在一起。所以就出現(xiàn)了醫(yī)院科室承包，開的大處方多了，就可以多得獎金。這種利益驅(qū)動，使得中國的藥品價格管理永遠不會有成效。”于明德說。
目前，中國90%以上的醫(yī)院為公立醫(yī)院，而政府基本上沒有給各級醫(yī)療機構(gòu)增加補貼，國家在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面投入嚴重不足，致使醫(yī)院和企業(yè)一樣自負盈虧，現(xiàn)行制度下的許多公立醫(yī)院已經(jīng)由公益性質(zhì)的非營利單位變成了頂著事業(yè)單位帽子的企業(yè)，企業(yè)必須為自己的利潤著想，于是藥品、醫(yī)療器械等都成為這種畸形的“自我補償模式”的重要來源。
在目前醫(yī)療服務價格與醫(yī)生收入嚴重不匹配的同時，醫(yī)生、藥房工作人員則從醫(yī)藥用品銷售中獲得大量灰色收入。在很多情況下，醫(yī)生的灰色收入已經(jīng)透明化。但是醫(yī)院不愿意監(jiān)管的根本原因就是要留住那些人才。加上保險制度的不健全，所以有這些合力構(gòu)成了推動藥價虛高背后的力量。實現(xiàn)醫(yī)與藥的分開管理、分業(yè)經(jīng)營。從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，確保醫(yī)院和醫(yī)生不是為了獲利而開藥，從根源上開始解決這一體制的改革應該開始了。
(來源：南方周末 作者：趙小劍 傅劍鋒、曹海東、李虎軍對本文亦有貢獻)
