很多人花錢買了商業保險之后，會有一種踏實的感覺，覺得以后萬一出點什么事兒，有份應得的補償。可是很多理賠糾紛的“種子”也大多在購買的時候埋下。

　　醫療險應該是所有險種中理賠起來最細碎的險種之一，也最容易發生理賠糾紛。記者搜羅了8個實際發生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時候。

　　案例1

　　費用型醫療險多保無益

　　2002年張先生的單位為每位職工購買了一份住院醫療險與養老險，2004年一位代理人向其推銷一款重疾險附加住院醫療險，他覺得這款保障計劃蠻合適的，當即購買。某天張先生突然病倒，在醫院治療很多天，當他向保險公司申請理賠時，卻被告知重復投保，保險公司只能給予一次賠償。

　　分析：住院醫療險分成費用型與補貼型。所謂費用型住院醫療保險是指保險公司根據合同中規定的比例，按照投保人在醫療中的所有費用單據上的總額來進行賠付。即投保人通過社會基本醫療保險報銷部分醫療費用后，保險公司按照保險損失補償原則，補償投保人所花費用的剩余醫療費。

　　補貼型住院醫療保險又稱定額給付型住院醫療保險，與實際醫療費用無關，理賠時無須提供發票，保險公司按照合同規定的補貼標準對投保人進行賠付。通常保險公司會以投保人就醫天數與保險合同規定的每日津貼額作為理賠依據，按其住院天數給付醫療津貼。

　　購買兩份或以上的費用型醫療險，才構成重復投保，投保人只會浪費保費，而得不到雙重補償。而津貼型則不存在重復投保，可以按照需要的額度購買。

　　案例2

　　意外險別忘附加意外醫療

　　今年春節，龍先生開車回老家探親，不幸遇嚴重車禍。為此在醫院住了17天，花去醫療費近15000元。傷勢雖穩定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機能。極度痛苦時，龍先生想起去年9月他曾買了一份保額為5萬元的1年期人身意外傷害保險，于是便提出索賠。

　　但理賠人員告訴龍先生，右腳殘疾僅屬于“五級殘疾”，只能按保險金額的20%給付保險金，即1萬元。醫療費用不能給予理賠。

　　分析：一般人身意外傷害保險列明的保險責任是：被保險人因遭受意外傷害導致死亡或殘疾，由保險人承擔責任，但不包括意外傷害導致的醫療費用。如果被保險人希望獲得全面保障，可以選擇這類附加險，保障在意外中產生的醫療費用。

　　案例3

　　住院幾天有講究

　　阿潘因車禍住院，第3天出院，在申請日額型住院津貼醫療保險的理賠后，發現保險公司只理賠了2天，而且該款產品并沒有“免賠日”，應該是住幾天給付幾天津貼。

　　分析：如果是投保實支實付報銷型的醫療費用險，保險公司依照醫療機構發票上的金額、明細項目等來理賠，就不會出現上述爭議，但每日津貼型的住院補貼醫療險便常常容易出現上述爭議。因為，保險公司的理賠依據是從病歷卡、出院小結等材料上醫生所撰寫的住院天數來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫生診斷書上寫住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在相關材料上直接標注從8月12日住院到8月14日，這樣一來，保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。

　　案例4

　　加費不可怕 日后康復可“翻案”

　　阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，保險合同上還把胃潰瘍與可能并發之疾病均列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收了他三成保費，除外責任還一堆，那還不如不保。

　　分析：當我們在投保時，都會被要求填寫“被保險人告知事項”，其中包括一大張的“健康告知書”，內容是在過去幾年的不同時間內，是否曾因為某些疾病而就醫。如果投保時勾選了其中某一個或幾個選項，保險公司在核保過程中便會調閱相關病歷，依照病情嚴重與否來決定是否按照標準體正常承保，還是要額外加費或做除外責任的處理。

　　有病史被列為理賠除外責任在投保中很常見，作為投保一方來說，也不是從此就無翻身機會。只要在投保后的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康便可以主動到保險公司認可的醫院做體檢，由醫生判斷其胃部是否已經恢復健康，并開具診斷說明書。阿康只要拿這份診斷說明，并填寫投保契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能并發癥的除外責任刪除，實現身體完全部位的承保。

　　案例5

　　小孩疝氣到底能不能賠

　　阿珠在孩子出生后就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。

　　分析：“疝氣”雖然屬于人們常識中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時才發現有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。為了說明自己的“清白”，阿珠可以向醫院申請調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，說明孩子出生時并未檢查出與先天疾病相關癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險同業公會人民調解委員會等相關機構申請調解，這樣便能提高理賠的成功率。

　　案例6

　　少了一個“挫”字就不賠

　　阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有一天為了閃躲疾行而過的摩托車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療險的保險金給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

　　分析：保險公司理賠人員表示，保險中的“意外”與我們日常生活中所指的意外是有區別的。意外險的理賠定義相當明確而且嚴格，意外事故是指“非本意的、外來的、突發的危害事件”，這三個條件缺一不可，而意外醫療險是在意外事故發生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫療費用的發生，因此也必須只能是外來、突發、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為，才可申請意外醫療保險金的理賠。

　　以阿亮的實際情況來看，應該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫生給的診斷說明書上的措辭，他這次事故，被醫生寫成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。診斷說明書最好能寫明原因。

　　案例7

　　理賠時“手術”二字很重要

　　小王前一陣子做了膽囊切除手術，由于現在醫學發達，因此只要做內窺鏡清除處理，并不需要真的開刀。不過，保險公司卻不愿理賠手術津貼，原因便是小王“并未實際開刀手術治療”。

　　分析：目前，除了內窺鏡治療外，激光治療算不算手術，也是常見的爭議。對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關鍵也還是在于病歷“診斷說明書”上的寫法。消費者最好事前告知醫師，將來可能有申請醫療保險金給付的需要，請醫師在診斷說明書上的描述字眼盡量詳細些，例如將“內窺鏡切除膽囊”，詳細描述成“以內窺鏡處理手術做膽囊切除”，只要在診斷說明書上寫有“手術”字眼，保險公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　案例8

　　“綜合”的比“細分”的賠得多

　　30歲的劉先生因病住院治療，其間共花費醫療費1萬元。但按照分項理賠，僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據保險條款，理賠報銷比例應為85%。

　　分析：劉先生申請理賠的事例，其實給廣大投保人一個有益的提醒。對于給付方式而言，分項給付的保障具有不穩定性，而綜合給付簡單籠統，在保障力度上卻更為直觀和穩定。(湯雅婷)