上月底，杭州和寧波兩地醫(yī)療保險服務(wù)部門簽署合作協(xié)議，委托相互結(jié)算報銷對方參保人員的醫(yī)療費———兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)互設(shè)代辦窗口，病人異地看病時，可享受同城待遇。此前，長三角的滬杭、滬湖等城市已實現(xiàn)“代辦窗口”互通，這一方式正在長三角逐漸普及。

　　更可喜的是，上月下旬，“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算方案”推進會在南京召開，各城市在會上明確，長三角各城市醫(yī)保互通要探索本地化結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算等更為便捷的互通模式。從“互設(shè)代辦窗口”到“聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算”，長三角醫(yī)保互通探索已進入“深水區(qū)”。

　　“互設(shè)代辦窗口”運行成熟

　　今年3月，在湖州召開的長三角城市經(jīng)濟協(xié)調(diào)會確認(rèn)了一組長三角合作課題，即“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算方案”。課題組確定了“醫(yī)保互通”服務(wù)的三類人群：一是職工退休后回原籍或赴外地與親屬居住的，醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地安置”人員；二是一些單位的駐外機構(gòu)職工，醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地工作”人員；三是因病情緊急或特殊，本地醫(yī)療技術(shù)水平難以解決而轉(zhuǎn)到外地就醫(yī)的“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”人員。需要指出的是，上述三類人員都是城鎮(zhèn)職工參保人員，目前長三角醫(yī)保互通的服務(wù)對象不包括諸如參加“新農(nóng)合”醫(yī)保的人員。

　　針對上述三類人員，課題組總結(jié)出三種互通模式，分別是委托代理結(jié)算即“互設(shè)代辦窗口”、本地化結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算。

　　委托代理結(jié)算目前在長三角運行已比較成熟。最早的探索始于上海和嘉興。去年3月，浙江嘉興社保局與上海市松江區(qū)醫(yī)保中心簽訂了醫(yī)療費用代辦報銷服務(wù)的協(xié)議。根據(jù)協(xié)議,凡在嘉興自購房屋或因投親原因而居住嘉興的上海參保人，可先在上海辦妥異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并選擇上海松江區(qū)醫(yī)保中心為報銷單位，然后和嘉興市社保局簽訂代辦報銷的委托協(xié)議。簽訂協(xié)議的上海參保人在嘉興定點醫(yī)院看病，先用現(xiàn)金全額支付，然后將醫(yī)保卡、費用發(fā)票等交給嘉興社保局，后者每周1次到松江區(qū)醫(yī)保中心代辦報銷，報銷款則通過銀行或郵匯直接給參保人。嘉興為上海參保人代辦報銷不收取任何費用。此服務(wù)一推出，3個月內(nèi)就有16筆、約5萬元的代辦報銷。

　　去年底，上海和湖州、上海和杭州分別簽署醫(yī)療保險代報銷服務(wù)協(xié)議。杭州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局的數(shù)據(jù)，僅杭州一地，去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代辦報銷服務(wù)。

　　但“互設(shè)代辦窗口”也有不少弊端。首先參保人必須得先自己墊資，之后再報銷，很不方便；其次中間環(huán)節(jié)增加，行政成本相應(yīng)增加。據(jù)測算，為異地就醫(yī)的參保人提供代辦報銷服務(wù)，每代辦一人，新增行政成本約50元—80元，而這部分投入，目前全部由就醫(yī)地來承擔(dān)，很不合理。

　　“互通理想狀態(tài)”尚難實現(xiàn)

　　長三角醫(yī)保互通的未來方向是本地化結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算。“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算方案”課題組牽頭單位、南京市醫(yī)保中心的主任王福華介紹，聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算是醫(yī)保互通的理想狀態(tài)。

　　舉個例子，杭州市民張先生長期在一家杭州公司的上海分部任職，在杭州參保，由于有高血壓，他經(jīng)常在上海醫(yī)院看病拿藥。如果滬杭實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，張先生的參保資料由杭州醫(yī)保中心傳輸?shù)缴虾ａt(yī)保中心，張先生就能領(lǐng)到一張上海醫(yī)保卡，他在上海醫(yī)院看病的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，將即時傳送到一個“中間平臺”。在這個“中間平臺”上，系統(tǒng)自動按照杭州的醫(yī)保政策進行計算，并迅速傳回上海醫(yī)院，從而完成結(jié)算。這種模式的好處顯而易見：張先生使用起來很方便，就跟在杭州使用一樣，而且兩地醫(yī)保機構(gòu)也可以實時進入系統(tǒng)進行審核、復(fù)核、監(jiān)控。

　　實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的難處是，增設(shè)“中間平臺”，需要大量資金、技術(shù)投入。目前我國的醫(yī)保統(tǒng)籌是以縣為單位建立的，不同城市甚至同一座城市的市縣間，對門診或住院報銷比例、藥品目錄等的規(guī)定都不一樣。比如，由于各地診療庫、藥品庫名稱不同，一地的“青霉素”到了另一地可能是“先鋒”，前期需要進行大量的“翻譯”工作。另外，各地報銷政策也不一樣，同樣病種一地可報80%，另一地可能只有70%。“中間平臺”建設(shè)，還涉及各地醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的改造，技術(shù)成本和維護管理成本都很高，難度很大。

　　本地化結(jié)算介于委托代理結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算之間。所謂本地化結(jié)算，打個比方，南京、杭州各有10000人在對方城市，而且雙方的醫(yī)保報銷政策差不多，就各自按照本地標(biāo)準(zhǔn)為異地人員制作醫(yī)保卡，并建立獨立的異地人員信息庫。這些人在異地就醫(yī)時，使用的就是當(dāng)?shù)乜ǎ�享受的也是�?dāng)?shù)卣�策。兩個城市的醫(yī)保基金按照這些異地參保人員年均醫(yī)療消費情況設(shè)定人均標(biāo)準(zhǔn)，并定期清算。

　　本地化結(jié)算也有缺點，只能適用于經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、政策待遇水平相近的城市之間，適用范圍的局限性很大。如果城市間發(fā)展水平差異較大，利益就難以平衡。

　　兩大模式將于近期試點

　　除已在運行的委托代理模式外，另兩種模式也將于近期內(nèi)推行試點。南京市醫(yī)保中心主任王福華說，長三角16城市將進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計整理工作，建立各自的異地人員就醫(yī)信息庫，找出經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、政策待遇水平都較相近的城市，為進行本地化結(jié)算模式尋找可能。

　　江蘇省將率先試點聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算模式。王福華說，江蘇省內(nèi)各城市間先建立省級層面的“中間平臺”，將其醫(yī)保信息進行整合并實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如果有條件，浙江、上海也可以各自建立自己的“中間平臺”，等三個“中間平臺”都建立后，再轉(zhuǎn)換，就相對簡單了。

　　于上月下旬召開的“長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算方案”推進會上，各城市明確，各城市將根據(jù)自身情況選擇適合試點、推廣的模式。對于試點中必然增加的成本，與會業(yè)內(nèi)人士和專家建議，可以采取“政府購買”的形式，委托第三方機構(gòu)，比如可以由保險公司而非醫(yī)保部門為異地人員提供醫(yī)保代辦。這樣既能節(jié)省政府部門的人力成本，還能提高代辦服務(wù)質(zhì)量。(楊健 張斌)