上月底，杭州和寧波兩地醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)部門(mén)簽署合作協(xié)議，委托相互結(jié)算報(bào)銷對(duì)方參保人員的醫(yī)療費(fèi)———兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互設(shè)代辦窗口，病人異地看病時(shí)，可享受同城待遇。此前，長(zhǎng)三角的滬杭、滬湖等城市已實(shí)現(xiàn)“代辦窗口”互通，這一方式正在長(zhǎng)三角逐漸普及。

　　更可喜的是，上月下旬，“長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”推進(jìn)會(huì)在南京召開(kāi)，各城市在會(huì)上明確，長(zhǎng)三角各城市醫(yī)�；ネㄒ�探索本地化結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算等更為便捷的互通模式。從“互設(shè)代辦窗口”到“聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算”，長(zhǎng)三角醫(yī)�；ネㄌ剿饕堰M(jìn)入“深水區(qū)”。

　　“互設(shè)代辦窗口”運(yùn)行成熟

　　今年3月，在湖州召開(kāi)的長(zhǎng)三角城市經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)會(huì)確認(rèn)了一組長(zhǎng)三角合作課題，即“長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”。課題組確定了“醫(yī)�；ネā狈�務(wù)的三類人群：一是職工退休后回原籍或赴外地與親屬居住的，醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地安置”人員；二是一些單位的駐外機(jī)構(gòu)職工，醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地的“異地工作”人員；三是因病情緊急或特殊，本地醫(yī)療技術(shù)水平難以解決而轉(zhuǎn)到外地就醫(yī)的“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”人員。需要指出的是，上述三類人員都是城鎮(zhèn)職工參保人員，目前長(zhǎng)三角醫(yī)保互通的服務(wù)對(duì)象不包括諸如參加“新農(nóng)合”醫(yī)保的人員。

　　針對(duì)上述三類人員，課題組總結(jié)出三種互通模式，分別是委托代理結(jié)算即“互設(shè)代辦窗口”、本地化結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　委托代理結(jié)算目前在長(zhǎng)三角運(yùn)行已比較成熟。最早的探索始于上海和嘉興。去年3月，浙江嘉興社保局與上海市松江區(qū)醫(yī)保中心簽訂了醫(yī)療費(fèi)用代辦報(bào)銷服務(wù)的協(xié)議。根據(jù)協(xié)議,凡在嘉興自購(gòu)房屋或因投親原因而居住嘉興的上海參保人，可先在上海辦妥異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并選擇上海松江區(qū)醫(yī)保中心為報(bào)銷單位，然后和嘉興市社保局簽訂代辦報(bào)銷的委托協(xié)議。簽訂協(xié)議的上海參保人在嘉興定點(diǎn)醫(yī)院看病，先用現(xiàn)金全額支付，然后將醫(yī)�？�、費(fèi)用發(fā)票等交給嘉興社保局，后者每周1次到松江區(qū)醫(yī)保中心代辦報(bào)銷，報(bào)銷款則通過(guò)銀行或郵匯直接給參保人。嘉興為上海參保人代辦報(bào)銷不收取任何費(fèi)用。此服務(wù)一推出，3個(gè)月內(nèi)就有16筆、約5萬(wàn)元的代辦報(bào)銷。

　　去年底，上海和湖州、上海和杭州分別簽署醫(yī)療保險(xiǎn)代報(bào)銷服務(wù)協(xié)議。杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局的數(shù)據(jù)，僅杭州一地，去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代辦報(bào)銷服務(wù)。

　　但“互設(shè)代辦窗口”也有不少弊端。首先參保人必須得先自己墊資，之后再報(bào)銷，很不方便；其次中間環(huán)節(jié)增加，行政成本相應(yīng)增加。據(jù)測(cè)算，為異地就醫(yī)的參保人提供代辦報(bào)銷服務(wù)，每代辦一人，新增行政成本約50元—80元，而這部分投入，目前全部由就醫(yī)地來(lái)承擔(dān)，很不合理。

　　“互通理想狀態(tài)”尚難實(shí)現(xiàn)

　　長(zhǎng)三角醫(yī)保互通的未來(lái)方向是本地化結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算�！伴L(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”課題組牽頭單位、南京市醫(yī)保中心的主任王福華介紹，聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算是醫(yī)�；ネǖ睦硐霠顟B(tài)。

　　舉個(gè)例子，杭州市民張先生長(zhǎng)期在一家杭州公司的上海分部任職，在杭州參保，由于有高血壓，他經(jīng)常在上海醫(yī)院看病拿藥。如果滬杭實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，張先生的參保資料由杭州醫(yī)保中心傳輸?shù)缴虾ａt(yī)保中心，張先生就能領(lǐng)到一張上海醫(yī)�？�，他在上海醫(yī)院看病的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，將即時(shí)傳送到一個(gè)“中間平臺(tái)”。在這個(gè)“中間平臺(tái)”上，系統(tǒng)自動(dòng)按照杭州的醫(yī)保政策進(jìn)行計(jì)算，并迅速傳回上海醫(yī)院，從而完成結(jié)算。這種模式的好處顯而易見(jiàn)：張先生使用起來(lái)很方便，就跟在杭州使用一樣，而且兩地醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可以實(shí)時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行審核、復(fù)核、監(jiān)控。

　　實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的難處是，增設(shè)“中間平臺(tái)”，需要大量資金、技術(shù)投入。目前我國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌是以縣為單位建立的，不同城市甚至同一座城市的市縣間，對(duì)門(mén)診或住院報(bào)銷比例、藥品目錄等的規(guī)定都不一樣。比如，由于各地診療庫(kù)、藥品庫(kù)名稱不同，一地的“青霉素”到了另一地可能是“先鋒”，前期需要進(jìn)行大量的“翻譯”工作。另外，各地報(bào)銷政策也不一樣，同樣病種一地可報(bào)80%，另一地可能只有70%�！爸虚g平臺(tái)”建設(shè)，還涉及各地醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的改造，技術(shù)成本和維護(hù)管理成本都很高，難度很大。

　　本地化結(jié)算介于委托代理結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算之間。所謂本地化結(jié)算，打個(gè)比方，南京、杭州各有10000人在對(duì)方城市，而且雙方的醫(yī)保報(bào)銷政策差不多，就各自按照本地標(biāo)準(zhǔn)為異地人員制作醫(yī)�？ǎ�并建立獨(dú)立的異地人員信息庫(kù)。這些人在異地就醫(yī)時(shí)，使用的就是當(dāng)?shù)乜ǎ�享受的也是�?dāng)?shù)卣�策。兩個(gè)城市的醫(yī)�；�金按照這些異地參保人員年均醫(yī)療消費(fèi)情況設(shè)定人均標(biāo)準(zhǔn)，并定期清算。

　　本地化結(jié)算也有缺點(diǎn)，只能適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、政策待遇水平相近的城市之間，適用范圍的局限性很大。如果城市間發(fā)展水平差異較大，利益就難以平衡。

　　兩大模式將于近期試點(diǎn)

　　除已在運(yùn)行的委托代理模式外，另兩種模式也將于近期內(nèi)推行試點(diǎn)。南京市醫(yī)保中心主任王福華說(shuō)，長(zhǎng)三角16城市將進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理工作，建立各自的異地人員就醫(yī)信息庫(kù)，找出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、政策待遇水平都較相近的城市，為進(jìn)行本地化結(jié)算模式尋找可能。

　　江蘇省將率先試點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式。王福華說(shuō)，江蘇省內(nèi)各城市間先建立省級(jí)層面的“中間平臺(tái)”，將其醫(yī)保信息進(jìn)行整合并實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如果有條件，浙江、上海也可以各自建立自己的“中間平臺(tái)”，等三個(gè)“中間平臺(tái)”都建立后，再轉(zhuǎn)換，就相對(duì)簡(jiǎn)單了。

　　于上月下旬召開(kāi)的“長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方案”推進(jìn)會(huì)上，各城市明確，各城市將根據(jù)自身情況選擇適合試點(diǎn)、推廣的模式。對(duì)于試點(diǎn)中必然增加的成本，與會(huì)業(yè)內(nèi)人士和專家建議，可以采取“政府購(gòu)買(mǎi)”的形式，委托第三方機(jī)構(gòu)，比如可以由保險(xiǎn)公司而非醫(yī)保部門(mén)為異地人員提供醫(yī)保代辦。這樣既能節(jié)省政府部門(mén)的人力成本，還能提高代辦服務(wù)質(zhì)量。(楊健 張斌)