“在基本藥物制度中，制訂基本藥物目錄是最簡單的，反而是其他一些配套政策的設(shè)計(jì)相對困難”

　　時(shí)近7月，國家基本藥物目錄仍未公布。

　　較之衛(wèi)生部副部長馬曉偉此前4月底出臺(tái)的表態(tài)，已晚了近兩個(gè)月。

　　近兩周來，與新醫(yī)改密切相關(guān)的6項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)，《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》出臺(tái)，新醫(yī)改節(jié)奏似乎并未過多受到甲型H1N1流感疫情的影響。

　　基本藥物目錄是基本藥物制度的重要一環(huán)。除目錄遴選外，該制度還涉及藥品生產(chǎn)、流通、使用、報(bào)銷、定價(jià)、合理使用等一系列問題。

　　“在基本藥物制度中，制訂基本藥物目錄是最簡單的，反而是其他一些配套政策的設(shè)計(jì)相對困難。”中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖告訴《瞭望》新聞周刊。

　　宋瑞霖此前一直在國務(wù)院法制辦文教衛(wèi)生司工作，對中國的醫(yī)藥政策十分熟悉。

　　他表示，具體到中國的基本藥物制度，相關(guān)決策人士意見基本一致，“我們絕不只是追求一個(gè)漂亮的前臉，而是方方面面都力求細(xì)致，有形式，也要有實(shí)質(zhì)，否則不可能達(dá)到預(yù)期效果。”

　　“目錄建設(shè)”，還是“制度建設(shè)”

　　宋瑞霖說，根據(jù)目前掌握的情況，此次基本藥物目錄大概收入400種藥。

　　“但不是說只有400多個(gè)藥品，因?yàn)樗幱胁煌��?guī)格、不同劑型。比如感冒通，有片劑、膠囊、沖劑等劑型，這些不同劑型算1種藥。”

　　根據(jù)4月份發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該目錄應(yīng)當(dāng)按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則，結(jié)合我國用藥特點(diǎn)，參照國際經(jīng)驗(yàn)等遴選而成。

　　而從世界和中國的情況看，基本藥物目錄并非新生事物。

　　1977年，世界衛(wèi)生組織首次制訂基本藥物清單，意在為各國政府提供一個(gè)范本，以便能挑選藥物解決當(dāng)?shù)毓�共衛(wèi)生需求。清單每兩年修訂一次，以反映新的衛(wèi)生挑戰(zhàn)、醫(yī)藥方面的新發(fā)展以及不斷變化的耐藥模式。清單至今已更新到第十五版。

　　中國自上世紀(jì)80年代開始制訂國家基本藥物目錄，在1982年、1996年、1998年、2000年、2002年和2004年先后編制了6版國家基本藥物目錄。

　　2004年的版本，收西藥品種773個(gè)，中成藥品種1260個(gè)，共2033種。

　　“2000多種藥，顯然已經(jīng)偏離‘基本藥物’的概念了，所以我們做的很重要的一個(gè)工作就是讓目錄瘦身。”宋瑞霖說。

　　據(jù)了解，世界衛(wèi)生組織2007年第十五版《基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》中，僅列藥物340種。據(jù)稱，已“能夠?qū)Ω抖鄶?shù)全球重點(diǎn)疾病，包括瘧疾、艾滋病毒/艾滋病、結(jié)核、生殖衛(wèi)生疾病以及越來越多的慢性病，如癌癥和糖尿病等”。

　　宋瑞霖表示，目錄非常重要，它“就像是菜單，公眾靠這個(gè)知道能點(diǎn)哪些菜，政府靠這個(gè)知道會(huì)花多少錢。但由于以往這些版本的基本藥物目錄沒有配套政策，對誰去組織生產(chǎn)、誰去保證供應(yīng)、誰去籌資、誰去支付等問題沒有涉及，因此，它僅是一張紙，沒有發(fā)揮基本藥物的作用。”

　　宋瑞霖說，直到2005年，大家才真正開始討論基本藥物的制度建設(shè)，而不僅僅是目錄建設(shè)。“從這個(gè)意義上說，我們現(xiàn)在探索構(gòu)建的基本藥物制度是嶄新的。”

　　基本藥物目錄的另一個(gè)實(shí)際問題是報(bào)銷。

　　我國目前大致有3個(gè)涉及藥品報(bào)銷的目錄，分別為《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《醫(yī)保目錄》)、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物參考目錄及各省(區(qū)、市)的新農(nóng)合醫(yī)療用藥報(bào)銷目錄》《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》。

　　有觀點(diǎn)認(rèn)為，不同藥品報(bào)銷目錄彼此共存，是中國城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡在衛(wèi)生領(lǐng)域的突出表現(xiàn)。

　　宋瑞霖說，目前看來，國家基本藥物目錄和《醫(yī)保目錄》重合率非常高。“關(guān)鍵是如何進(jìn)一步提高其報(bào)銷比例，以解決目錄之間的對接問題。”

　　普藥，還是創(chuàng)新藥

　　大量的基本藥物屬于已過專利期的通用藥，在臨床上已廣泛使用或使用多年。其特征往往是，技術(shù)含量比較低、價(jià)格比較低、產(chǎn)品比較容易進(jìn)入市場、多家企業(yè)生產(chǎn)銷售、用藥習(xí)慣相對固定等。

　　很多業(yè)內(nèi)人士據(jù)此認(rèn)定，大型普藥生產(chǎn)企業(yè)會(huì)是國家基本藥物制度的最大受益者。

　　“中國是藥品生產(chǎn)大國，但絕大多數(shù)藥品是仿制藥。問題是，作為一個(gè)藥品消費(fèi)大國，不管是從更好地保障人民群眾的生命健康角度，還是從發(fā)展經(jīng)濟(jì)的角度，我們都需要培育一個(gè)具有國際競爭力的制藥產(chǎn)業(yè)，而制藥產(chǎn)業(yè)的核心競爭力只能是創(chuàng)新能力，也就是新藥研發(fā)能力。”中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對《瞭望》新聞周刊說。

　　自1985年以來，國際承認(rèn)的中國原創(chuàng)藥品只有青蒿素、丁苯肽、雙環(huán)醇等為數(shù)不多的幾個(gè)。由于藥品定價(jià)、招標(biāo)采購等多方面配套政策不完善，少數(shù)企業(yè)的創(chuàng)新行為往往不能給企業(yè)爭取到驕人業(yè)績。

　　據(jù)時(shí)任費(fèi)森尤斯·卡比(中國)公司政務(wù)總監(jiān)的陳哲峰2007年在媒體上說，2002年，石藥集團(tuán)的原創(chuàng)藥丁苯肽軟膠囊上市。該藥耗資近3.5億元，是世界上第一個(gè)專門治療缺血性腦卒中的藥物。然而，由于難以進(jìn)入醫(yī)院主渠道，巨額投資難以收回，還面臨產(chǎn)品專利不斷荒廢的窘境，后續(xù)新藥研發(fā)和創(chuàng)新項(xiàng)目難以展開。

　　“與國際上新藥上市后在專利期內(nèi)每年為企業(yè)創(chuàng)造數(shù)億甚至數(shù)十億美元的銷售額相比，中國目前還沒有通過創(chuàng)新藥品成功獲取收益的先例。”陳哲峰說。

　　針對基本藥物制度對普藥企業(yè)的“利好”信息，宋瑞霖表示，基本藥物制度絕不應(yīng)該是產(chǎn)業(yè)界的“指揮棒”，企業(yè)不要以為有了基本藥物制度，生產(chǎn)的普藥有政府“埋單”，整個(gè)產(chǎn)業(yè)就只需要圍著這個(gè)轉(zhuǎn)，不需要?jiǎng)?chuàng)新了。恰恰相反，企業(yè)必須加大創(chuàng)新力度，注重產(chǎn)品水平的提高。否則，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)就不可能做到可持續(xù)發(fā)展。

　　如何控制費(fèi)用

　　“基本藥物制度的初衷是為了解決貧困國家的藥品短缺問題，發(fā)達(dá)國家并沒有引入基本藥物制度這個(gè)提法。而中國也早已告別了缺醫(yī)少藥的情況，我認(rèn)為，現(xiàn)在談基本藥物制度，更應(yīng)該關(guān)注如何控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上升的趨勢。”朱恒鵬說。

　　他介紹道，美國、英國等發(fā)達(dá)國家國力較強(qiáng)，福利較好，醫(yī)療保障體系比較健全，因此，絕大多數(shù)上市藥品都能夠報(bào)銷，自然無所謂“基本”和“非基本”藥物的區(qū)分。

　　“但是，在各國醫(yī)藥費(fèi)用都不斷上漲的背景下，發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)70年代起就不斷研究采取各種藥品開支的控制措施。”

　　據(jù)4月初公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》的相關(guān)表述，建立國家基本藥物制度，也意在降低藥品價(jià)格。

　　學(xué)界對基本藥物制度能否實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo)，卻說法不一。有觀點(diǎn)認(rèn)為，若公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必傾向于多開藥、開貴藥，冷落這些基本藥物，藥品費(fèi)用畸高的現(xiàn)狀難以改變。

　　朱恒鵬認(rèn)為，基本藥物制度跟控制醫(yī)藥費(fèi)用增長的關(guān)系并不是很密切，如何扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制、實(shí)施更為先進(jìn)的醫(yī)保支付方式等，才是控制醫(yī)藥費(fèi)用迅速攀升的上佳對策。

　　他說，根據(jù)國家允許醫(yī)院以15%的藥品進(jìn)銷差價(jià)彌補(bǔ)虧空的政策，顯然，批發(fā)價(jià)越高的藥品，醫(yī)院能夠獲得的批零加價(jià)收益越大。比如，批發(fā)價(jià)格10元的藥品，醫(yī)院的加價(jià)收入為1.5元，而批發(fā)價(jià)格100元的藥品，醫(yī)院的加價(jià)收益可以達(dá)到15元。此外，公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等方面存在機(jī)制缺陷，比如采取按服務(wù)量付費(fèi)的保險(xiǎn)支付方式等，就是藥價(jià)虛高的重要原因，也妨礙了有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　合理用藥的體制障礙

　　“落實(shí)基本藥物制度的核心是使用環(huán)節(jié)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能不能合理使用基本藥物。”宋瑞霖說，“這涉及公立醫(yī)院改革，而這是醫(yī)改中最難的部分。”

　　棘手的是，假如配套政策不到位，醫(yī)藥不分等體制性、機(jī)制性障礙不破除，藥品即便能夠擠入國家基本藥物目錄，也可能面臨醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)選而不去選”的尷尬。

　　從補(bǔ)償機(jī)制看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源是財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品差價(jià)收入三項(xiàng)。在財(cái)政撥款和醫(yī)療服務(wù)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的背景下，“不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題，就算規(guī)定各級(jí)醫(yī)院的使用比例，醫(yī)院也不一定會(huì)使用基本藥物。醫(yī)院不使用，廠家自然不生產(chǎn)，基本藥物只好玩失蹤。”朱恒鵬說。

　　基本藥物的定價(jià)政策，同樣是“機(jī)制性痼疾”。朱恒鵬認(rèn)為：“政府定價(jià)永遠(yuǎn)是定不準(zhǔn)的。”

　　他解釋說，定價(jià)是否準(zhǔn)確取決于兩個(gè)要素：是否反映成本，是否反映供求。“中國大大小小幾千家藥廠，即便同一種藥品，也往往有數(shù)百家企業(yè)生產(chǎn)，你能知道其成本嗎？至于市場的供求關(guān)系，那就更難把握了！”

　　據(jù)朱恒鵬介紹，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，經(jīng)國內(nèi)外多年探索，已有許多行之有效的方法，這些方法能夠誘導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，“我們現(xiàn)在需要做的是學(xué)習(xí)借鑒這些方法”。

　　他說，以往按服務(wù)量付費(fèi)的支付機(jī)制，說白了就是醫(yī)院點(diǎn)“菜”，讓他人“埋單”。由于醫(yī)患雙方信息不對稱，患者需要做什么檢查、吃什么藥，一般都是醫(yī)生說了算，但支付者卻不是醫(yī)院。在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院很可能多點(diǎn)些“菜”、點(diǎn)貴的“菜”，甚至是胡亂點(diǎn)“菜”。在這種機(jī)制下，醫(yī)院關(guān)注的很可能不是藥品的性價(jià)比，而是回扣高不高，甚至希望藥品價(jià)格越貴越好。

　　宋瑞霖說：“醫(yī)療信息在醫(yī)院和政府之間也不對稱，但是，這種信息在醫(yī)生的同行之間是對稱的，所以我們在基本藥物制度中也考慮引入同行監(jiān)督，減少開大藥方的行為。”

　　他認(rèn)為，“醫(yī)生的行為理性了、醫(yī)療的行為理性了，中國的醫(yī)療改革就成功了，關(guān)鍵還在于公立醫(yī)院的改革。”

　　如何做到醫(yī)藥分業(yè)，切斷醫(yī)藥之間的聯(lián)系，是新醫(yī)改方案討論中的一大熱點(diǎn)。

　　“國外的大醫(yī)院沒有門診藥房，醫(yī)藥自然就分業(yè)了，但這個(gè)經(jīng)驗(yàn)不易學(xué)，因?yàn)樗麄冇斜容^嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，沒有社區(qū)醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診證明，大醫(yī)院是不能接收患者的，所以他們的大醫(yī)院不需要開設(shè)門診，自然也就無需門診藥房。而中國的情況是，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院一號(hào)難求。”

　　宋瑞霖說，不是國外老百姓不想直接去大醫(yī)院治病，也不是國外醫(yī)生素質(zhì)高不肯賣藥掙錢，而是他們有規(guī)范的制度。“我相信美國的醫(yī)生到中國執(zhí)業(yè)，也會(huì)賣藥掙錢，中國的醫(yī)生到美國執(zhí)業(yè)，不用賣藥也能獲得很高收入。”

　　“醫(yī)藥分業(yè)等問題十分棘手，但這個(gè)問題今后必須改善，否則，醫(yī)改就可能走向死胡同。”宋瑞霖說，“原因很簡單，根據(jù)木桶原理，不解決短板的問題，即便不斷地向木桶注水，也無法增加木桶內(nèi)的水容量，寶貴的資源也就浪費(fèi)了。”(張冉燃)