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　　8月25日，廣東省委、省政府公布《廣東省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)(征求意見稿)》。方案明確，從2009年起，深圳、湛江和韶關三地公立醫院開展試點的基礎上,推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，收取藥事服務費。收取藥事服務費將納入基本醫療保險報銷范圍。目前3個試點城市中，深圳、韶關還沒有真正開始實施，湛江步子最快，從6月8日開始，已實施了兩個多月。

　　所謂藥事服務費，是指患者享受醫生診斷和藥品調劑等服務所交的費用。國務院在《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中提出：逐步取消藥品加成，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。也就是說，醫院不靠賣藥獲取收入，而改為靠提供診療服務獲取收入，改“以藥養醫”為“以醫養醫”。

　　一問：會加重患者負擔嗎

　　編輯：對于病人來說，他們并不太關心醫院收費名目是怎么樣的，他們只關心：收取藥事服務費會增加我的負擔嗎？

　　記者：現在的看病貴,很大程度上是藥物貴造成的。藥物貴與醫院“以藥養醫”的現狀分不開。

　　為什么醫院要“以藥養醫”呢？目前，公立醫院醫生看病開處方，只收很便宜的掛號費，而醫療服務這塊，大部分醫院是虧本的。例如在湛江，物價部門核定的B超價格是40元/次，而據測算，醫院負擔在上面的成本達到65元。目前，國家允許公立醫院通過收取15%以下的藥品加價率來彌補醫療服務方面的虧損，這就造成患者的藥費負擔重。

　　要減輕患者負擔，就要把藥價降下來。

　　廣東湛江選定湛江中心人民醫院和市第二中醫院兩家三甲醫院先期試點降低藥品加價。兩醫院今年先降低5%的藥品加成差率，余下10%以后再逐步取消。就拿湛江中心人民醫院來說，目前共降低了1054種西藥和562種中藥價格。一個需要長期服用降糖藥物的慢性糖尿病人，調價后每天可省2元左右，一年可減少醫療開支六七百元。兩個多月來，該院共讓利了148萬元藥品收入給病人。這在一定程度上減輕了門診患者的負擔。

　　而從試點情況看，藥品價格降下來后，新的問題又出現了。

　　按2008年情況測算，砍掉5%藥品加成使兩家醫院年收入減少約765萬元，湛江市財政補貼了50萬元。醫院其余的虧損怎么彌補呢？醫改方案提出增設“藥事服務費”。至于怎樣收，收多少，目前廣東省還沒有統一標準。湛江兩家試點醫院的做法是，沒有加收單獨的一項“藥事服務費”，而是將現行醫療服務收費標準提高4%。據湛江中心人民醫院副院長肖桂元介紹，雖然門診患者負擔減輕，但需要進行大量檢查的住院病人負擔反而還略有上升。去“藥”收“費”并沒有真正解決群眾看病貴問題。

　　藥事服務費這一塊增加的負擔怎么辦？

　　有人從《意見》里找到了辦法�！兑庖姟诽岬剑骸八幨路�務費納入基本醫療保障報銷范圍”，希望將來試點進一步推開的時候，醫保能增加投入，那么患者和醫院都不至于覺得不堪負擔。這是個方向。

　　二問：醫保能負擔得起嗎

　　編輯：根據廣東省相關部門的表態，今后收取藥事服務費將由醫保支出，不會增加群眾負擔，那么醫保費用能否負擔這筆增加的藥事服務費？

　　記者：理論上是這樣的，但正如你所說，目前的醫保費用能否負擔得了，很值得商榷。

　　雖然目前還不知道藥事服務費收多少，但可以想見，要完全靠這個來彌補醫院藥品收入上的損失，需要很多錢。光是湛江中心人民醫院一家，去年藥品收入1.37億元，目前剛降低5%，一年就虧損600多萬元，如果15%全部取消，這一個醫院一年要多收多少藥事服務費才能彌補？如果所有的醫院都如此，醫保每年要為此支付多少藥事服務費？

　　目前，還無法估算當下的醫保費用盤子能否支付這筆錢。針對廣東公布的上述《實施方案》，社保部門表示，目前，方案還只是“征求意見稿”，由于藥事服務費收取的標準還未明確，無法判斷能否支付。也就是說，收得少，標準受到限制，可以支付；收得多，則需要擴大醫保規模。但無論如何，只要省里形成最終的文件，一定會遵照執行。

　　從各地方來說，醫保結余參差不齊，比如湛江市收支基本平衡，醫保要支付，肯定要調整。而增加醫保費用的來源，一是群眾繳費，二是政府補貼，在不增加群眾負擔的前提下，要靠醫保費用支付藥事服務費，必須政府投入。而在廣州等地，醫保有一定結余，但如果藥事服務費增加太多，也承受不了。

　　可見，歸結到一點，必須適當增加政府對醫療衛生事業的投入。否則，不增加群眾負擔只能是空談。

　　三問：會不會“換湯不換藥”

　　編輯：收取藥事服務費意在改變“以藥養醫”的現狀，那如何保證它對患者來說不是一種“換湯不換藥”的做法呢？

　　記者：藥品加成降低后，醫院靠藥賺錢的積極性確實降低了，醫生的大處方、貴處方開得也少了。例如湛江中心人民醫院，試點兩個多月來門診量上升了11%，但門診收入減少了近50萬元。如果徹底取消藥品加成，可以想見，“以藥養醫”的狀況將能得到改變。

　　但不“以藥養醫”了不代表就從根本上解決群眾看病貴、看病難的問題。藥不“養醫”了總要有個東西來“養醫”，如前所說，如果政府投入沒有跟上，各部門的協調沒有跟上，藥事服務費就是空中樓閣，最后要么由群眾來埋單，要么由醫院來承擔代價，再轉嫁到群眾身上。

　　按照一些業內人士的看法，加成不是“一砍就靈”，藥事服務費也不是“一收就管用”，關鍵是如何在改革中實現藥企、流通環節、醫院和患者的利益以及政府負擔的綜合平衡，給予各方足夠的空間。在現行條件下，大幅度提高財政投入無疑會讓政府吃不消；而不增加政府投入，長此以往醫院、患者也吃不消。相關建議認為，不宜把15%全砍掉，保留較低的藥品加成，允許醫院在藥物銷售上有少量收入，以彌補其日常運營；同時將藥事服務費限制在醫保費用能夠支付和承受的范圍內，適當增加政府投入，是比較現實的辦法。這樣一來，藥價降了，老百姓高興；收取的藥事服務費不多，政府投入起來也不至于太吃力；醫院又能維持正常運營，藥品流通環節也能保留一定的利潤，賺大家都賺一點，吃虧了大家都虧一點，形成一個醫藥價格管理的合理機制，不要把改革的代價都壓在某一個環節上，這樣改革推行起來就會更順利一點。(黃碧梅 賀林平)