如果沒有當年的“放開搞活”，可能謝鵬雁的工作積極性很難被充分調(diào)動起來；但如果不從這條20多年前鋪就的道路上轉(zhuǎn)向，令謝鵬雁感慨的醫(yī)療行業(yè)的“唯利是圖”恐將越演越烈

　　《國際先驅(qū)導報》記者陳雪蓮發(fā)自北京

　　醫(yī)藥公司運來整箱整箱的藥品，分發(fā)給每個科室主任，打開一看，金屬高壓鍋深藏在藥品的包裝盒里，鍋里塞滿在一盒一盒整齊排放的藥品。

　　“我沒有收，但是我知道有人收下了鍋。”3月1日，北大醫(yī)院消化科主任謝鵬雁坐在第二住院部三樓整潔的辦公室里，頭靠在舒服的黑皮椅背上，說起20年前的這個細節(jié)時，一種正義感油然而生。

　　如果說上世紀80年代末，醫(yī)藥公司給醫(yī)生送禮、給回扣還是羞答答地，那么在進入新世紀后，醫(yī)院拿醫(yī)藥公司回扣，儼然是行業(yè)的公開秘密。

　　“90年代開始，醫(yī)生的收入不斷增長。最近三四年吧，我的工資達到頂峰！”謝鵬雁說。他也承認，與之對應地，老百姓看病越來越貴，“因病致貧”“因病返貧”的例子屢見不鮮。

　　針對這一嚴峻的問題，今年2月23日，衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，決定于2010年開始，選定16個有代表性的城市進行公立醫(yī)院改革試點。其中，公立醫(yī)院改革指導思想的第一條便是“堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”。

　　繼1985年的首次醫(yī)改后，這被稱為中國開啟了又一個“醫(yī)改元年”。

　　第一次醫(yī)改：打開營利之門

　　此后幾年，謝鵬雁的收入明顯增加，獎金從5元、10元，后來超過工資達100多元

　　1978年1月，28歲的謝鵬雁背著書包到北京大學第一醫(yī)院(北大醫(yī)院)消化科報到，在編號“99”的表格中填上了自己的名字，從此成為一名醫(yī)生。

　　“當時醫(yī)療責任事故極少，醫(yī)患關(guān)系非常融洽，醫(yī)生深得老百姓的信任。”說到這些，謝鵬雁的眼神中閃現(xiàn)出一絲職業(yè)自豪感。

　　在他看來，這是因為當時國家針對文革十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行修復、調(diào)整。所以，公立醫(yī)院的定位是以提供醫(yī)療服務、改善居民健康狀態(tài)為唯一目標。

　　不過，謝鵬雁的工作積極性并沒有被充分調(diào)動起來。“醫(yī)生完成一定的門診量、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等指標后就能領(lǐng)取工資，也沒有獎金。”當時，醫(yī)院的收入主要靠國家財政投入，醫(yī)藥收費很低，醫(yī)院和醫(yī)護人員都吃大鍋飯。

　　“弊端很明顯，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性不高，服務效率較低，總體技術(shù)水平不高。”謝鵬雁說。同時，公立醫(yī)院的運營和監(jiān)管難題也凸現(xiàn)出來。

　　在這個情況下，1985年，國務院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部1984年8月起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”

　　放到時代的大背景下來觀察，這一事件被如今的記錄者稱為中國首次“醫(yī)改”。其改革核心內(nèi)容是：放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，鼓勵創(chuàng)收，提高醫(yī)院的效率和效益。改革的基本做法則是國家“只給政策不給錢”。

　　對于北大醫(yī)院來說，真正踏進改革大門是在1988年1月。當時謝鵬雁由總住院醫(yī)師和主治醫(yī)師轉(zhuǎn)為內(nèi)科秘書，他所在的消化科隸屬于大內(nèi)科——是北大醫(yī)院選取的四個醫(yī)改試點科室之一。

　　這一時期的醫(yī)改仿效國企改革，調(diào)動了醫(yī)院和醫(yī)護人員的積極性。謝鵬雁回憶，北大醫(yī)院是上世紀80年代全國就醫(yī)人數(shù)最多的醫(yī)院，每天有3700人次就診，而且不限號，多的時候一天有7000號，醫(yī)生從早八點到四點半坐診，中午半小時吃飯，人累得不行了還要堅持。

　　此后幾年，謝鵬雁的收入明顯增加，工資雖只有70-80元，獎金卻從5元、10元，后來超過工資達100多元。同事的獎金也由上世紀80年代初的每人每月20-30元增長到每人60-100元。“獎金是上不封頂?shù)模�而獎金又和�?chuàng)收能力掛鉤，為了控制醫(yī)護人員獎金過多，當時還沒有財稅，但已經(jīng)征收獎金稅了。”謝鵬雁說。

　　醫(yī)院的積極性也很高，紛紛進行擴建和更新設備。此前北大醫(yī)院一個病區(qū)70多間病房只有一個公共廁所，此時所有的病房都有。原來最多一間病房住過6個人，此時最多3個人一間。上世紀90年代后，B超、CT、核磁共振等先進設備也迅速得到補充和更新。

　　走向“歧途”

　　在謝鵬雁看來，1995年以后醫(yī)院流行的口號‘病人是上帝’，是將醫(yī)院定位為追求利潤的服務行業(yè)

　　毫無疑問，1985年公立醫(yī)院的市場化改革使醫(yī)療服務供給大幅度增加，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)院醫(yī)療水平得到快速的發(fā)展。

　　然而，首次醫(yī)改舉措在為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展注入新動力的同時，卻也為日后的種種弊端埋下了隱患。

　　財經(jīng)作家吳曉波在其著作《激蕩三十年》里，將首個醫(yī)改的元年——1985年命名為“無度的狂歡”。當時，企業(yè)承包制和責任制在全國搞得很成功，全民歡喜，只是沒有“度”的把握。

　　這一年，福建省晉江鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥廠的假藥案轟動全國，直接導致省委書記項南的黯然落馬。成本低廉的假藥通過高額回扣的方式?jīng)_進公費醫(yī)療體系，自然給企業(yè)和醫(yī)院都帶來巨額利潤，當?shù)卣�府為了�?jīng)濟發(fā)展聽之任之，造成嚴重的后果。而到90年代，“高額回扣”的存在已經(jīng)司空見慣了。

　　“1995年以后，醫(yī)院流行的口號叫‘病人是上帝’。這種提法是將醫(yī)院定位為追求利潤的服務行業(yè)。”謝鵬雁說。

　　事態(tài)的發(fā)展似乎越來越背離建立公立醫(yī)院的初衷：為了提供基本的全民基本醫(yī)療保障。

　　“如果公立醫(yī)院追求利潤的最大化，老百姓就得遭殃。因為它怎么得到利潤最大化，多開藥、多檢查、多住院、多手術(shù)，醫(yī)院的利潤就高了。但是損害的是老百姓的利益。”在接受本報記者采訪時，北京大學中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲指出。

　　上世紀90年代后期，“以工助醫(yī)、以副補主”成為政府對醫(yī)療機構(gòu)的總體要求。這項政策在刺激了醫(yī)院創(chuàng)收的同時，也嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮，“看病難、看病貴”問題成為突出矛盾。

　　“公立醫(yī)院是替政府行使保障老百姓健康的職責，它應該用最少的投入來保障老百姓的健康，而不是機構(gòu)利益最大化。”李玲指出，恢復公立醫(yī)院的公益性是目前解決老百姓就醫(yī)難題的正道。

　　二次醫(yī)改：回歸公益性

　　謝鵬雁擔心的是，減少營利性后，中央及各級政府財政投入能否補償醫(yī)院的缺口？政府財政如何能夠持久投入？

　　在此背景下，公立醫(yī)院迎來了又一個“改革元年”。

　　根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2009年11月底，我國共有公立醫(yī)院1.4萬余家。本次改革的核心非常明確：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導地位。

　　“將公立醫(yī)院回歸公益性，減少營利性，這是眾望所歸。”謝鵬雁非常關(guān)注這次變革。

　　但他擔心的是，減少營利性后，中央及各級政府財政投入能否補償醫(yī)院的缺口？政府財政如何能夠持久投入？“如果經(jīng)濟前景不樂觀，杯水車薪的財政投入使得新醫(yī)改試點只是一個美麗的愿景。”

　　他更最關(guān)心的是，新政策如何落實？什么時候落實？“新醫(yī)革的前提是國家要弄清楚把公立醫(yī)院這個蛋糕做多大？”謝鵬雁一臉狐疑，頗多擔憂。

　　而對于醫(yī)生這個群體來說，由于本次公立醫(yī)院改革將“看病貴”的根源“藥品加成”連根拔起，醫(yī)生面臨收入急劇下降的困境。對于這一點，謝鵬雁說，自己并不擔心新醫(yī)改試點實施后，醫(yī)生的收入會減少，每個行醫(yī)者都希望病人能在自己手中解除痛楚，而不是首先想到賺錢。但是，謝鵬雁的觀點在醫(yī)生中是否具有代表性，不得而知。

　　第二個“醫(yī)改元年”注定是艱難的，但是在醫(yī)改專家看來，并非沒有希望。李玲指出，公立醫(yī)院改革需要其他配套政策跟進，例如管理體制改革和公立醫(yī)院院長提拔體制創(chuàng)新；各個中央部門的配合，配套整個社會事業(yè)的改革；醫(yī)院的管理和信息化建設等。

　　但他也承認，在某種程度上，公立醫(yī)院改革的核心的問題就是醫(yī)生。“說到底，要把醫(yī)生的利益和老百姓的利益一致化，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，主要因為醫(yī)生要從老百姓身上賺錢，現(xiàn)在國家讓公立醫(yī)院回歸公益性，所以國家要保障醫(yī)生的利益。幸運地是，現(xiàn)在新醫(yī)改已經(jīng)涉及提高醫(yī)生待遇的相關(guān)政策。”

　　“醫(yī)生不要為獎金操心，希望新醫(yī)改能改善當前不健康的氛圍，讓大家都受益。”謝鵬雁依然這樣說。言下之意，他并沒有太擔心新醫(yī)改試點可能帶來的沖擊。

　　鏈接 第二個“醫(yī)改元年”：十六大試點，九大任務

　　在2010年確定的公立醫(yī)院改革試點的十六個城市中，其中東部六個：包括遼寧鞍山、上海、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳；中部六個：包括黑龍江七臺河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲；西部四個：包括貴州遵義、云南昆明、狹西寶雞、青海西寧。

　　本次公立醫(yī)院改革試點的九項任務：一是改革公立醫(yī)院服務體系；二是改革公立醫(yī)院管理體制；三是改革公立醫(yī)院法人治理機制；四是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制；五是改革公立醫(yī)院補償機制；六是加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理；七是改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制；八是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度；九是加快推進多元化辦醫(yī)格局。