全民醫保面臨艱難的制度選擇

　　《小康》：全民醫保的選擇會遇到哪些困難嗎？

　　顧昕：全民醫保面臨艱難的制度選擇，那就是公費醫療還是社會保險。

　　無論是衛生政策理論還是人類歷史上的實踐經驗都證明，如果堅持自愿性原則，那么想實現全民醫保簡直是難于上青天。美國是世界經濟最發達的國家，也是發達經濟體中唯一沒實現全民醫保國家，其原因正在于美國堅持以自愿性商業保險為其醫保的主干。在自愿性基礎上興辦醫療保險，哪怕國家給予保費補貼，總是會有一些人愿意賭一把，不愿意參保。

　　這意味著，無論是公立還是私營，醫療保障不能依賴于自愿性醫療保險。國家運用其合法的強制性，簡言之，政府主導乃是建立全民醫保的一個必要條件。因此，政府要推動全民醫保，在基本的制度架構上，只有兩種選擇：一是公費醫療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫療服務買單；二是實行強制性醫療保險，也就是社會醫療保險，讓民眾個人、工作單位和政府都出一點錢，共同分擔醫療費用。在世界上，凡是實現全民醫保的國家，要么實行公費醫療制，要么實行社會保險制。

　　《小康》：究竟公費醫療制好，還是社會保險制好呢？

　　顧昕：公費醫療體制對于中國人來說并不陌生，也令很多人向往。眾所周知，在中國實行的公費醫療，只覆蓋了少數人。如果這一制度覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫療籌資主要來自政府稅收，對財政的壓力較大，最終會轉嫁到消費者或者企業身上。

　　中國能不能走全民公費醫療之路，不是信念的問題，而是財政能力的問題。建立全民公費醫療體制究竟需要多大規模的預算呢？在2005年，醫療開支總額至少達到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結果實際上是低估值，因為商業醫療保險的支出沒有包含在內。

　　一個有效的公費醫療體系必須覆蓋80%的醫療費用。因此在2005年醫療服務需求和醫療服務水平上，為了建立全民公費醫療體制，財政必須至少支出5003億元(6253.8x80%)。2005年，各級財政的開支是33930億元，這就是說，要想實現全民公費醫療，其開支大約是財政總支出的七分之一。事實上，衛生財政支出中還有相當一部分用于公共衛生、農村衛生、醫學科技的研究與發展等等，并非全部用于看病。如果政府財政總開支的1/7都用于治病看病，那么整個公共衛生服務將會癱瘓。由此可見，在現在財政體制以及現有財力的約束下，全民公費醫療方案是完全不可行的。

　　《小康》：也就是說我們只有另外一種選擇：國家繼續扮演保險者的角色，在現行制度架構中通過制度調整實現全民醫保。

　　顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國有兩大公立醫療保險，構成城鄉醫療保障體系的主干，在城鎮是職工基本醫療保險，在農村是新型合作醫療。而自2007年，城鎮居民醫療保險的試點已經在全國范圍內鋪開。自此，三大公立醫療保險構成了我國城鄉醫療保障體系的主干。

　　目前，三大公立醫療保險所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴大，并在10年內最終實現全民醫保。

　　拓寬現行公立醫療保險的覆蓋面

　　《小康》：怎樣才能達到這一目標呢？

　　顧昕：為實現這個10年目標，對三大公立醫療保險各自的改革有具體如下要求：

　　(一)城鎮職工醫保擴大覆蓋面的根本是政府加強參保的強制性力度，其重心在于將民營企業(尤其是外資企業)和事業單位的雇員納入醫保。

　　(二)城鎮居民醫療保險面向所有非工作人群，主要是未成年人、無業人士(失業者)和原來沒有工作單位的老人，力爭從自愿型向強制性過渡。

　　至于城鎮貧困人群，例如大約2200萬低保對象，政府可以通過醫療救助體系幫助其參保。根據我們的研究，各級政府從財政預算中年支出大約118億元，就可以在現有醫療技術和醫療服務的水平上保障低保對象80%的醫療費用支出。

　　(三)新農合面向所有農民。由于種種制約因素，新農合在5年內還必須維持現行的自愿性參保原則，在條件成熟之時，也就是覆蓋面達到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉變為強制性參保，從而實現普遍覆蓋。

　　最為可行的安排是，各級政府把新農合人均補貼額從現在的40元提高一倍，達到80元的水平，而農民人均繳費水平也提高到50元。2005年，農村居民人均醫療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達到130元，那么新農合就可以覆蓋參保者77%的醫藥費用。2005年全國農民人數為7.5億。政府即使為所有農民人均補貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發展，農民人口數會不斷減少，因此這項財政補貼不會陷入無底洞的局面。

　　《小康》：那么對于公立醫療體驗不能覆蓋的醫療服務、藥品以及人均年度給付額的上限，應該怎么辦呢？

　　顧昕：這就為商業醫療保險的發展開辟了空間。民眾可以就公立醫療保險不能覆蓋的服務、藥品和費用，自愿購買商業醫療保險以實現補充性保障。同時，公立醫保機構可以根據實際情況，將全部或者部分醫�；�金的管理外包給多家獨立的商業性保險公司，從而促進競爭，進一步提高醫療保障的管理效率。

　　構建一個多層次、多水平的公立醫療保險體系

　　《小康》：在你看來，一個最終比較理想完善的醫療保險體系應該是怎樣的呢？

　　顧昕：在短期內(“十一五”期間)，三大公立醫療保險的管理體制依然可以維持現狀，也就是以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但是從長遠來看(“十二五”期間)，三大公立醫療應該打破身份制的束縛，向全體國民開放，從而構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次公立醫療保障體系。

　　只要三大公立醫療保險實現信息共享，醫療保障的城鄉一體化可以自然而然地實現。

　　《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來的成本和震蕩。

　　顧昕：是這樣的。無論如何，在現有社會醫療保險的制度框架進行漸進式改革，主要是通過現有政策的落實和完善，而不是進行傷筋動骨的改革，就可以以較低的成本實現全民醫保。

　　《小康》：政府究竟應不應該在財政總盤子中切出這么一塊投資于醫療保障？

　　顧昕：在現行公共管理體制中，發展是硬道理，各級政府都自然而然地把維持GDP的增長，當作施政的重點。但是，即使我們姑且把社會公平的考量放在一邊，哪怕是從追求GDP增長的角度來思考，政府也絕對應該在醫療保障上加強投入的力度。因為從當代發展經濟學的最新發展來看，在醫療保障上投資絕非具有消費性，乃是一種“社會性投資”，具有極大的生產性。

　　值得慶幸的是，我們的各地政府已經開始意識到推進全民醫保的重要性和可能性。

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