【內(nèi)容提要】本章首先回顧了中國醫(yī)改30年歷程，梳理了重大歷史事件、重要文獻(xiàn)和重大舉措，反映出對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域認(rèn)識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫(yī)改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結(jié)了醫(yī)政取得的各項(xiàng)成就，分“公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構(gòu)建的高度歸納出醫(yī)改的基本經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為醫(yī)改的實(shí)質(zhì)是在市場經(jīng)濟(jì)條件下，如何按照衛(wèi)生和醫(yī)療的特殊規(guī)律來構(gòu)建相應(yīng)的體制和政策體系；最后提出了未來改革的重點(diǎn)和主要思路。

　　長期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實(shí)這里面包含著豐富而具體的內(nèi)容。1998年開始推行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國務(wù)院專門召開會議就“三改并舉”進(jìn)行部署。在這期間，有關(guān)部門對中國醫(yī)改的構(gòu)成以及具體內(nèi)容進(jìn)行探討，以期界定具有中國特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國衛(wèi)生工作會議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”�！八拇篌w系”的提出不僅系統(tǒng)總結(jié)了以前的研究，還為今后的改革構(gòu)建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫(yī)療領(lǐng)域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類不同性質(zhì)的領(lǐng)域也沒有明確劃分，相關(guān)部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領(lǐng)域不作嚴(yán)格區(qū)分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。

　　第一節(jié)　衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進(jìn)程

　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強(qiáng)。由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。

　　一、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個整體來進(jìn)行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經(jīng)濟(jì)體制改革的階段性特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)療改革的實(shí)際進(jìn)展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經(jīng)濟(jì)背景，改革進(jìn)程及階段特點(diǎn)。

　　1.第一階段：1978~1984年

　　(1)本階段社會經(jīng)濟(jì)背景。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國家在經(jīng)濟(jì)上瀕于崩潰，財政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費(fèi)用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復(fù)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護(hù)士比例失調(diào)，護(hù)理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重數(shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導(dǎo)致我們不得不思考新的路徑進(jìn)行恢復(fù)性的改革的孕育。 1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。

　　(2)改革進(jìn)程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。

　　1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機(jī)，根據(jù)黨的建設(shè)路線開始加強(qiáng)對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當(dāng)時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國三分之一重點(diǎn)縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點(diǎn)。 傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強(qiáng)醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善于經(jīng)營核算的局面。 在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關(guān)工作要求。

　　在加強(qiáng)對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時，也一定程度上彌補(bǔ)了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。

　　(3)階段特點(diǎn)。本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點(diǎn)開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。

　　2.第二階段：1985~1992年

　　1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。

　　(1)本階段社會經(jīng)濟(jì)背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，標(biāo)志著城市經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開。這一時期改革從農(nóng)村到城市、從加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理到經(jīng)濟(jì)體制、科技、教育、政治體制等各個領(lǐng)域全面展開 。 這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎(chǔ)。

　　(2)改革進(jìn)程。標(biāo)志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)〔1985〕62號文)，62號文提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。

　　為了推動改革的順利進(jìn)行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展衛(wèi)生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補(bǔ)充性規(guī)定。1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)[1989]10號文)，文件提出五點(diǎn)：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強(qiáng)調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件進(jìn)一步提出通過市場化來調(diào)動企業(yè)和相關(guān)人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

　　1988年11月，國務(wù)院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案(即定職能、定機(jī)構(gòu)、定編制)。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實(shí)行醫(yī)院分級管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實(shí)際水平，同時也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

　　為了鞏固已經(jīng)取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強(qiáng)精神文明建設(shè)的九點(diǎn)意見》。進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想和各領(lǐng)域改革的政策。

　　從1990年開始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺階，全國衛(wèi)生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結(jié)了衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)，提出進(jìn)一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要(1991—2000)》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫(yī)改的認(rèn)識有著重要的意義。

　　1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村�！边@可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。

　　(3)階段特點(diǎn)。這一時期的改革主要關(guān)注管理體制、運(yùn)行機(jī)制方面的問題，政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認(rèn)識不足，此時改革處在初級階段。

　　3.第三階段：1992~2000年

　　(1)本階段社會經(jīng)濟(jì)背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，進(jìn)一步明確了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制和社會主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時指出要建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　(2)改革進(jìn)程。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的后患。

　　針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點(diǎn)問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務(wù)院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。提出了推進(jìn)衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等。這些指導(dǎo)思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。

　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識。1994年2月國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院179號令)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局和設(shè)置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關(guān)法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。

　　(3)階段特點(diǎn)。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化的是與非的爭議，各項(xiàng)探索性改革仍在進(jìn)行�？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。

　　4.第四階段：2000~2005年

　　(1)社會經(jīng)濟(jì)背景。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領(lǐng)和路線與日俱進(jìn)。2002年中共十六大，提出了全面建設(shè)小康社會的奮斗目標(biāo)，將社會更加和諧，人民生活更加殷實(shí)作為小康社會的重要指標(biāo)。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌(統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放)推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展。

　　隨著市場化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當(dāng)，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。

　　(2)改革進(jìn)程。作為貫徹中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策，包括是：《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》、《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見》、《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》。

　　在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實(shí)現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見(試行)的通知》提出了托管制的構(gòu)想；2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索；有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開”的試點(diǎn)，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。

　　本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容(試行)》，同年12月印發(fā)《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見》。2006年年初，國務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。

　　(3)階段特點(diǎn)。本階段其實(shí)是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實(shí)施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。

　　5.第五階段：2005年至今

　　(1)社會經(jīng)濟(jì)背景。中共十六屆三中全會提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌(統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放)推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展�！翱床‰y，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學(xué)發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。

　　隨著市場化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內(nèi)部關(guān)于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標(biāo)志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報告認(rèn)為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭論基礎(chǔ)之上，而正是因?yàn)檫@份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點(diǎn)。

　　(2)改革進(jìn)程。2005年，產(chǎn)權(quán)改革依然如火如荼地進(jìn)行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權(quán)改革并不是本階段的主要內(nèi)容。

　　2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。　3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實(shí)解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，其中關(guān)注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內(nèi)部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認(rèn)為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。

　　除了對公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細(xì)化了醫(yī)院的評價指標(biāo)。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安綜合治理工作，切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻(xiàn)。

　　2005年9月，聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。這一結(jié)論印證了國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的研究結(jié)果。

　　2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。　2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機(jī)構(gòu)。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會對醫(yī)改方案進(jìn)行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。

　　(3)階段特點(diǎn)。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準(zhǔn)備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細(xì)化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協(xié)調(diào)問題，但是隨著中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺。

　　除了主流的改革之外，改革開放后在對醫(yī)務(wù)人員的管理方面也進(jìn)行了一些相應(yīng)的改革。這方面的政策主要有：《護(hù)士管理辦法》(1993)、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》(1997)、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1998)、《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》(1997)、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》(1999)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002)等。