騙保案件頻發

　　“藥店刷醫保卡，藥品按比例回收。”這樣的小廣告在馬路邊、樓道里、電線桿上不時可見。然而，這種算不上有多少技術含量的“生意”，於某、董某等11人竟然做了5200萬元。

　　2008年12月31日上午，這起浙江省迄今最大的非法經營醫保藥品案在杭州市上城區法院宣判。法院以犯非法經營罪一審判處於某等11人11年至1年6個月不等的有期徒刑，并處以不同數目的罰金。

　　這個以於某、董某夫婦為首的團伙，全部都是溫州樂清市雁蕩鎮人。早在2005年以前，於某就開始分別在杭州近江一帶做藥品收購、販賣的生意。由一道販子從參加醫保的社會人員處回收從醫保配出的藥品，於某等人作為二道販子再集中向這些一道販子加價收購，然后通過打包整理，除去貼在包裝上的醫囑，加價出售到汕頭、揭陽、福州等地，再由這些外地的三道販子將藥品出售給一些私營的小診所、藥店等。

　　因非法經營藥品，於某曾于2005年被杭州市上城區人民法院判處緩刑。

　　緩刑并沒有讓於某收斂，他反而伙同妻子董某，重操藥品販賣的生意。去年6、7月,為了改變老鄉同行之間的互相競爭，於某索性召集了其余7個同行，商議后最終決定9人合伙投資，每人出資20萬元，開始“集團經營”。

　　去年9月底，於某等人被公安機關抓獲，并當場查獲了近500余種、價值100萬元尚未出售的各類藥品。據查，這個團伙合伙經營不到3個月，案值就達到將近1300萬元，而為首的於某、董某夫婦兩年多來非法經營的案值居然高達近4000萬元。

　　據了解，他們收來的藥很多都是治療糖尿病、高血壓、感冒的，需求量大。而這些藥大多是從違規配購藥品的參保人員當中來的，收藥人甚至與參保人員形成了“良好”的合作關系。

　　“因為一些參保的人覺得醫保卡里的錢只有在看病時才能用，不夠‘活’，還不如低價套現。”辦案人員說，因為藥品是低價銷售的，交易的實際價格往往只有藥品市場價格的五至六成左右，他們的這種非法買賣行為，實際給杭州市醫保造成的損失達近億元。

　　據承辦檢察官介紹，藥品在我國屬于法律規定的專營、專賣物品，在無經營許可證的情況下從事藥品生意，達到一定數額即構成非法經營罪。

　　非法收購藥品現象在我國各地都不鮮見，杭州市上城區檢察院檢察官田濤認為，其原因無非有二：一是有源頭以“供貨”，二是有市場以“出貨”，“公費醫療養肥了非法收藥。”

　　“眾多不知名的醫保參保人員構成了非法經營銷售鏈的第一環。”就此案，田濤介紹，由于一些人員的醫療費是單位實報實銷的，他們通過非法收藥者把多開出的藥變成現金；手持醫保卡的一些人則通過醫療保險賬戶買藥，然后低價賣給非法收藥者；也有一些為醫者與某些能報銷藥費的個人“溝通”好，把多開出的藥低價賣給非法收藥者，從中得利。而在利益驅動下，藥店和診所的負責人則為這些“回收販子”提供了銷售市場。

　　據涉案人員供述，一般配藥者以市場價四成的價格把藥賣給藥販，一個一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多，如於某、董某夫婦幾年來的收益達近50多萬。

　　35歲的樂清人王珠鳳是另一非法經營醫保藥品銷售網中的一道藥販。2005年，聽說收藥賺錢很容易，王珠鳳便來到杭州“收藥”。她與丈夫分頭行動，行走在街頭巷尾收購藥品。2007年9月，警方僅僅從她家搜出的藥品就達155種之多，價格11萬余元。

　　2003年1月至2004年12月，時任浙江省民政廳調研員的應衛東，其工作之一是為本系統離休干部跑“醫保卡”、“醫療證歷本”年檢和換證。換證和年檢需要時間，應利用這段持有醫保卡和病歷證的時間，以自己替老干部配藥為由，冒名持證到醫院配藥。

　　許多醫院、醫生根本不核對病人身份，應衛東輕易得手。隨后，應將藥品廉價賣掉。屢試不爽后，應開始瘋狂攫取醫保基金，先后有21名離休干部的“醫保卡”被應衛東拿去配藥，門診費用累計達100萬元，應本人獲利多達40萬元。應衛東最終被上城區法院以詐騙罪判處有期徒刑12年。

　　“應衛東騙保案及於友兵等人非法經營案，反映出醫保制度在就診規范性、審核監督、結算方式等方面存在的管理漏洞。”田濤說，我國醫療保險制度改革實踐的時間短，醫保管理對象龐雜，涉及參保人、醫療機構、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在一定難度。同時，醫保管理機構對欺詐醫保基金的行為進行調查取證，需要得到衛生、公安、藥監、街道居委會等有關方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協調機制，調查取證往往得不到支持，“這無疑削弱了醫保管理的力度”。

　　同時，依照我國法律，在本人年度醫保限額之外，借看病之名超額配藥再提價出賣的行為實質上是以欺詐的手段騙取國家醫保基金，一旦達到認定數額，即構成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達不到定罪標準，有時又因證據難以認定，因此在實際操作中以詐騙罪認定較難。另外，《刑法》雖然對保險詐騙罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機。

　　據悉，在王珠鳳一案中，前不久王被以非法經營罪一審判處有期徒刑兩年。但更多的一道藥販因為數額不夠或難以認定等問題，未被追究刑事責任。而位于銷售鏈首環的配藥者，更由于缺乏相關法律規定以及認定較難等原因，無一涉案醫保參保人員被刑事立案。據杭州市勞動和社會保障局醫保中心證實，他們在此案發后，初步查處醫保參保的違規人員有50人，追回違規資金13余萬元。

　　田濤認為，另一方面，如何監督醫療保障違規違法的事件也是解決問題的關鍵。目前，由于社會保障立法滯后，許多涉及醫療保障違規違法的事件得不到及時查處，致使各地醫療保障違規違法行為較為普遍。

　　“藥販子和賣藥者之間是心照不宣的互利關系，受害的除了國家和集體，也包括不明真相的普通百姓。”因此，有關法律人士認為有必要從法律層面對此類行為進行定性和量刑。

　　杭州出臺騙保處罰辦法

　　據悉，針對於友兵等人非法經營藥品案反映出來的問題，杭州市已專門制定了《基本醫療保障違規行為處罰辦法》。《辦法》從行政法規層面對參保人員、醫療機構、定點藥店等各責任主體的違規行為作了處罰規定。如參保人員通過重復就診超量配取藥品等任一情況的，將被追回違反規定支出的基本醫保金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫療機構如出現將非參保人員的醫療費或非基本醫保開支范圍費用列入基本醫保基金支付范圍的；允許或縱容冒名就診、掛名住院的；將生活用品、保健滋補品或者其他物品等非基本醫保開支范圍的費用列入醫保基金開支等任一情況，情節特別嚴重的，將取消定點醫療機構資格。

　　“這也算是對現行醫保制度的一次小小補丁吧，期待通過法律和制度上更深層次的補丁來堵塞醫保制度漏洞，以真正斬斷藥販子的利益鏈。”田濤說。

　　采訪中，一些參保人認為，醫保卡里的錢是個人財產了，可以隨意使用，甚至把暫時不用的錢買東西或換成現金也理所當然。但社保專家提醒醫保參保人，醫療保險個人賬戶是政府為保障市民基本醫療需求而建立，醫保卡上的錢就是個人賬戶的錢，這里不僅有職工個人繳納的費用，還有政府和單位統籌劃撥的費用。因為個人賬戶的本息可以累積，這是一筆救命錢。“鉆規則的漏洞，將醫保卡內的資金變賣，不但是虧本買賣，也損害了持卡人自己的利益。用藥品套現，不僅涉嫌違法犯罪，也等于在透支未來。”