藥價(jià)虛高背后的經(jīng)濟(jì)學(xué)詮釋

　　新醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)出臺(tái)之前，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行管制，允許醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加15%銷(xiāo)售給患者。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這種愿望是好的。但是，好的愿望不一定能產(chǎn)生好的結(jié)果。

　　在政府沒(méi)有足夠撥款且在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被管制的情況下，醫(yī)院要想獲取更多的收入，只能通過(guò)出售藥品獲取，而又在藥品只能順價(jià)15%的約束下，藥價(jià)的基數(shù)越高，醫(yī)院的收益越大。一些醫(yī)院為了獲取更高的收益，在購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)就偏愛(ài)高價(jià)藥。

　　當(dāng)然，如果衛(wèi)生行政部門(mén)能要求醫(yī)院應(yīng)根據(jù)性價(jià)比進(jìn)藥，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象就能夠得以緩解。但是，看病貴的問(wèn)題并不能因此而根除，因?yàn)獒t(yī)院可能會(huì)通過(guò)多開(kāi)藥、多檢查的方式獲取更多的收入。

　　抓住了醫(yī)院偏愛(ài)名義上高價(jià)而實(shí)際上并非高價(jià)的藥品的心理，一些獨(dú)資或合資企業(yè)在華生產(chǎn)的原研藥，盡管生產(chǎn)工藝和技術(shù)沒(méi)什么差別，但定價(jià)卻比國(guó)內(nèi)同種型號(hào)的仿制藥要高得多。成本優(yōu)勢(shì)為這些企業(yè)進(jìn)行尋租提供了基礎(chǔ)。

　　據(jù)專(zhuān)家介紹，近年來(lái)，占我國(guó)制藥企業(yè)總數(shù)30%左右的外資和合資企業(yè)生產(chǎn)的藥品在醫(yī)院的使用比例從2005年的44.5%上升到2007年的56%。在一些醫(yī)院，進(jìn)口藥占50%以上，合資藥占30%左右，普通藥品竟不到20%。

　　當(dāng)然，不排除一些療效可靠、價(jià)格低廉的藥品能夠中標(biāo)。但即使中標(biāo)，如果醫(yī)藥代表給一些醫(yī)生“服務(wù)不到位”，這些醫(yī)生很少會(huì)開(kāi)這些低價(jià)藥，結(jié)果是低價(jià)藥中標(biāo)即成“死標(biāo)”。

　　也有許多藥廠，迫于壓力，不得不花費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力去“改包裝、換劑型、換藥品商品名”來(lái)申請(qǐng)所謂的“新藥”，其目的是為了賣(mài)個(gè)好價(jià)錢(qián)。據(jù)資料顯示，僅2004年國(guó)家藥監(jiān)局共受理了10009種“新藥”申請(qǐng)，而同期美國(guó)藥監(jiān)局僅受理了148種。在我國(guó)，阿奇霉素有97個(gè)商品名，左氧氟沙星有62種規(guī)格。

　　然而，“藥價(jià)虛高”與“看病貴”并不具有必然的聯(lián)系。因?yàn)�，如果病人拿著醫(yī)生開(kāi)出的處方能到外面的零售藥店去購(gòu)買(mǎi)，藥價(jià)虛高的問(wèn)題自然就不存在了。

　　可是，醫(yī)生開(kāi)出的處方在零售藥店里是拿不到對(duì)應(yīng)的藥品的。一方面是因?yàn)榛颊咴诹闶鬯幍昴盟�，開(kāi)處方的醫(yī)院是不負(fù)責(zé)藥品副作用的。另一方面是因?yàn)榱闶鄣隇榱颂岣咦约旱母?jìng)爭(zhēng)力是不會(huì)銷(xiāo)售那些高價(jià)藥的。

　　優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，引入多元監(jiān)督

　　如果老百姓自掏腰包看病的比重不高，即使藥價(jià)虛高，患者也不會(huì)體會(huì)很深。在美國(guó)看病，動(dòng)輒數(shù)百美元，可是大部分由保險(xiǎn)公司或者政府承擔(dān)，自己支付的比例很小，但在中國(guó)，個(gè)人現(xiàn)金支出占整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重卻為60%左右，支付結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理，承受壓力不言而喻。

　　而且，由于自費(fèi)比重大，醫(yī)院也確有條件利用信息不對(duì)稱(chēng)和自己的壟斷地位來(lái)收取高費(fèi)用。不像保險(xiǎn)公司或政府，病人沒(méi)有能力和實(shí)力與醫(yī)院進(jìn)行討價(jià)還價(jià)和監(jiān)督醫(yī)院的收費(fèi)。

　　而如果人人都參加醫(yī)療保險(xiǎn)，平時(shí)個(gè)人、單位都出一點(diǎn)錢(qián)，到了有病的時(shí)候，個(gè)人就不會(huì)一次性支出太多。因?yàn)樯�病畢竟是一個(gè)“小概率”事件，用大多數(shù)人的資源來(lái)幫助少數(shù)不幸患病的人，就能解決“看病貴”的問(wèn)題。而且，保險(xiǎn)的規(guī)模越大，抗風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。

　　另外，通過(guò)保險(xiǎn)公司自身的利益來(lái)監(jiān)督醫(yī)療價(jià)格遠(yuǎn)比政府監(jiān)管有效。如果由保險(xiǎn)公司和醫(yī)院結(jié)算，保險(xiǎn)公司為了保證自己的利益，會(huì)專(zhuān)門(mén)雇傭醫(yī)療人員來(lái)評(píng)估醫(yī)院和醫(yī)生的行為，抑制醫(yī)院的不正當(dāng)行為。

　　政府與市場(chǎng)：需要明確分工

　　綜上，藥價(jià)虛高和支付結(jié)構(gòu)不合理是導(dǎo)致“看病難、看病貴”問(wèn)題的兩個(gè)不同命題。為此，必須一方面解決體制問(wèn)題，另一方面解決支付問(wèn)題。

　　新醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)想通過(guò)諸如“加大政府投入”、“建立基本藥物制度”、“差別定價(jià)、零差價(jià)”、“收支兩條線”和“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送”等措施解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，制定這些措施的愿望是美好的，一些具體措施也是值得稱(chēng)道的。

　　如加大政府投入已變成了一種共識(shí)，所不同的只是政府應(yīng)該向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撒銀子，還是為建立醫(yī)療保障體系買(mǎi)單；又比如差別定價(jià)是一個(gè)很好的市場(chǎng)工具，在這一價(jià)格“天花板”下，允許企業(yè)自由的投標(biāo)；又比如建立基本藥物制度，可以滿足一般老百姓需要的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

　　然而，“零差價(jià)”、“收支兩條線”和“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送”等也引來(lái)了諸多專(zhuān)家的質(zhì)疑。原因在于，如果實(shí)施一種政策卻衍生了更多的問(wèn)題，這個(gè)政策執(zhí)行的必要性就會(huì)存在疑問(wèn)。

　　比如“收支兩條線”，雖然使醫(yī)生的收入和開(kāi)貴藥、多開(kāi)藥脫鉤，但如果政府補(bǔ)貼不足，醫(yī)生沒(méi)有多大動(dòng)力為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；比如“零差價(jià)”，雖然可以降低社區(qū)老百姓的用藥價(jià)格，但卻使為老百姓做出巨大貢獻(xiàn)的34萬(wàn)多家零售藥店關(guān)門(mén)大吉。又比如“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送”，定誰(shuí)的產(chǎn)？由誰(shuí)來(lái)定？由誰(shuí)來(lái)配送？制定的配送企業(yè)有效率嗎？如果所有這些問(wèn)題單一由政府主導(dǎo)，難免不出現(xiàn)尋租和腐敗。

　　改革是不可逆轉(zhuǎn)的，一旦出錯(cuò)，必然要付出巨大的成本，同時(shí)還會(huì)耽誤發(fā)展的時(shí)間。一個(gè)可供討論的話題是“政府主導(dǎo)醫(yī)療保障、市場(chǎng)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)”。