要享受門診待遇,參保人只須選醫院,不用再繳費。《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌試行辦法》(征求意見稿)(下簡稱《辦法》)昨日起公開征求市民意見。《辦法》規定,凡享受城鎮職工、靈活就業人員醫保的參保人,均可同期享受普通門診待遇,月報銷限額為每人300元。

　　記者了解到,廣州自2001年和2005年先后施行《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》和《廣州市城鎮靈活就業人員醫療保險試行辦法》以來,對參保人(職工、退休人員和靈活就業人員)的基本醫療發揮了積極作用。據醫保制度實施之初,重點是保大病,待遇范圍主要是住院、門診特定項目和指定門診慢性病,未包括普通門診統籌醫療待遇,年老、多病的參保人因此頻頻為看門診掏腰包,醫療負擔較重。

　　如何滿足更多人的醫療需求?市勞動保障局醫保處處長張學文表示,將醫保待遇擴大至普通門診,是“減負”的有效措施,也是醫保險事業發展的必然趨勢。為此,在大量調研和測算的基礎上,市勞動保障局已完成《辦法》的(征求意見稿),將普通門診納入基金統籌范圍。據透露,《辦法》在征求民意并修訂后,最遲今年6月頒布實施,屆時,除非從業人員外,目前所有參加廣州醫保的參保人,均可享受門診看病報銷的待遇。同時,醫保基金將為此年增加支出16億元。

　　《辦法》就門診統籌資金的來源、支付范圍,參保人享有的待遇,以及相關部門對就醫的管理作出相應規定。從今日起至3月1日止,廣大市民可通過登錄廣州市勞動保障信息網(www.gzlss.gov.cn)查閱《辦法》的具體內容,并以信函、電子郵件等書面方式(請勿致電)提交意見和建議。

　　非從業人員暫無待遇

　　普通門診待遇是指門診特定項目及指定慢性病門診待遇以外的門、急診醫療待遇。《辦法》將參加廣州市城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員以及參加城鎮靈活就業人員醫療保險的人員,納入基本醫療保險普通門診醫療費用統籌(以下簡稱“普通門診統籌”)。根據統計,廣州市享受“門特”和“門慢”項目待遇的參保人在30萬左右,經測算,《辦法》正式出臺后,廣州市本級受益人群將超過300萬人,也就是說,享受門診待遇的參保人擴大了10倍。

　　張學文表示,《辦法》將城鎮職工,靈活就業人員和退休人員納入統籌后,在非從業人員的普通門診醫療費用方面還存在空缺,非從業人員暫時不能享受待遇。張學文介紹,目前,有兩種渠道可填補這方面的空缺。將非從業人員納入靈活退休人員醫保；國家出臺相關政策支助該類人群。

　　單位個人無需再繳費

　　《辦法》明確,廣州市醫保統籌基金,用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶資金和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費足以保障門診醫療統籌所需資金,用人單位和個人均不需另行繳費。張學文說,門診基金的籌集將從城鎮職工和靈活就業人員的所繳納的保險費中以1%的比例進行撥轉。

　　《辦法》規定,參加市城鎮職工基本醫療保險的在職職工以本年度本人基本醫療保險月繳費基數、退休人員以上年度市單位職工月平均工資為基數,按每人每月1%的標準,從用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶資金中撥轉。也就是說,個人繳費沒有變化,只是從用人單位繳納的醫療保險費中撥轉。

　　對于參加城鎮靈活就業人員醫療保險的人員,將以上年度本市單位職工月平均工資為基數,按每人每月1%的標準,從其繳納的基本醫療保險費中撥轉。

　　張學文在接受記者采訪時明確地說,即使撥轉化了繳費基數的1%,也能保障城鎮職工,靈活就業人員的基本醫療保險。

　　-焦點釋疑

　　1.普通門診統籌是否需要額外繳費?

　　《辦法》不增加參保單位和個人的額外負擔,所需門診醫療統籌資金主要由基本醫療保險統籌基金、用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費中籌集。用人單位和個人均不需另行繳費。

　　根據勞動社保部門的統計,醫保基金每年約30%用于支付住院基本醫療費用,13%用于支付“門特”和“門慢”項目費用。實施普通門診統籌后,城鎮基本醫療保險統籌基金每年約需增加支出16億元,門診費用的總支出將占基金支付總量的70%左右。對此,勞動部門表示,醫保基金此前打下了良好的基礎,支付能力“不會吃緊”。

　　2.普通門診統籌總體待遇水平如何?

　　在起步初期,統籌金對參保人普通門診基本醫療費的總體支付比例約為60%(國內其他城市平均水平約為40%—50%),廣州在全國處于上游水平。此后,勞動社保部門將根據基金的收支情況,逐步提高普通門診醫療統籌待遇水平。

　　3.每月300元封頂夠不夠用?

　　根據統計,廣州市參保人普通門診就醫的頻率為平均每人每年2次,每次平均費用為130元,包括檢查和藥品的費用在內。根據測算,70%以上的參保人每月300元的普通門診封頂費用根本用不完,其余30%參保人如果進行花費較大的檢查則有超支的可能,但是,“只要是合理檢查、治療,沒有過度消費的情況出現,超支的參保人應可以控制在20%以內”,張學文說。

　　4.城鎮職工和靈活就業人員繳費基數有何不同?

　　參加靈活就業人員醫療保險的參保人和參加城鎮職工基本醫保的退休人員以上年度本市職工月平均工資為基數(目前基數為3349元),按照4%的比例進行繳費,而參加本市城鎮職工基本醫保的在職職工以本年度本人基本醫療保險為月繳費基數,考慮到困難企業和個體工商戶可以按照60%繳費,因此,城鎮職工醫保的總體平均繳費基數低于靈活就業人員,約占其90%。

　　常規檢查擬納入門診二級目錄

　　普通門診待遇與城鎮基本醫療保險實行“捆綁”。享受城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員醫療保險統籌待遇的人員,同時享受普通門診統籌待遇；停止城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員醫療保險統籌待遇的,同時停止普通門診統籌待遇。

　　普通門診統籌金支付參保人的普通門診基本醫療費用,應當符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫療保險的相關規定。由于“三個目錄”先前一直用于住院基本醫療,主要是為了“保大病”,對于普通門診項目不完全合適,因此,市勞保局表示,有計劃在現有藥品,診療項目目錄的基礎上建立一個二級目錄。二級目錄包括血常規、尿常規、B超、心電圖等普通門診所需的例行檢查。日后,二級目錄還將適用于城鎮居民基本醫療保險普通門診費用統籌。

　　支付比例最高達60%

　　“普通門診醫療費用統籌將跟著職工、靈活就業人員醫療保險統籌走”,張學文說,普通門診待遇分為2種人群,4個檔次。

　　《辦法》將受益人群分為參加城鎮職工基本醫療保險的人員和參加靈活就業人員醫療保險的人員。對于參加城鎮職工基本醫療保險的人員,按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構60%、其他醫療機構50%的比例支付；而參加靈活就業人員醫療保險的人員,按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構50%、其他醫療機構40%的比例支付。

　　“門診可以做很多種檢查,所以要避免《辦法》出臺后,有人無限制地消費”,張學文介紹,《辦法》規定普通門診統籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效,不滾存、不累計。

　　此次推出的《辦法》考慮到異地長期異地就醫的參保人。對于異地安置人群(退休后離開廣州回老家的參保人)和異地長期工作人群(由于工作需要,長時間在外地的參保人),無論有沒有生病,均由普通門診統籌金按每人每月60元的標準包干支付普通門診統籌待遇。張學文補充,每月支付60元只是一個過渡的辦法。

　　需選定“一大一小”兩家醫院

　　“保就要保對頭”,為避免“上午在省醫看,下午在中山醫看”的兩頭開病歷的現象,張學文介紹,參保人需選定“一大一小”兩家醫院。門診定點機構應當統一使用本市醫療保險專用門診病歷。

　　《辦法》規定,參保人應當在本市社會保險定點醫療機構中,選擇社區衛生服務機構(或指定基層醫療機構)及其他醫療機構各1家,作為其普通門診就醫的定點醫療機構(以下簡稱“門診定點機構”)。門診定點機構一經選定,在1個社會保險年度內原則上不予變更。但參保人在年度內發生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動或因門診定點機構資格變化等情形,可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用,門診統籌金不予支付。

　　特別值得注意的是,參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。(記者許蕾 實習生吳艷瓏 通訊員林甲松)