合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)究竟面臨哪些問題？昨天，民革合肥市委會副主委、合肥市政協(xié)常委、副秘書長桑任鳳在接受記者采訪時(shí)透露，此前民革合肥市委會專門成立調(diào)查小組，走訪多位病人，并深入省市多家醫(yī)院、合肥市醫(yī)保辦及合肥市政府研究室等部門，并拿出了專門提案。

　　值得注意的是，讀者來信中曾質(zhì)疑，如果任由少數(shù)人“吃醫(yī)保”，醫(yī)保基金會不會出現(xiàn)巨額虧空？實(shí)際情況是，幾年下來，合肥市醫(yī)�；�金出現(xiàn)了“入不敷出”的現(xiàn)象。

　　-調(diào)研結(jié)果

　　五大癥結(jié)困擾合肥醫(yī)保

　　癥結(jié)一：小病大醫(yī)、住院率高

　　桑任鳳介紹，目前合肥市的平均住院率為20%，而全國其他城市一般只在8%。根本原因就在于合肥市住院的參保病人個(gè)人所承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的比例偏低。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前合肥市醫(yī)保病人的自付比例為19%，而正常的自付比例應(yīng)該在30%左右。主要表現(xiàn)在：(1)醫(yī)保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱門檻費(fèi))低，目前合肥市一級、二級、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200、400、600元，一年內(nèi)第二次住院遞減，第三次住院免門檻費(fèi)。如此低的起付標(biāo)準(zhǔn)不足以限制患者的住院行為。(2)甲、乙類藥品目錄的合并，造成本來該自費(fèi)的藥也納入醫(yī)保的范圍，用藥的寬泛也造成個(gè)人承擔(dān)比例的下降。(3)門診費(fèi)用不能報(bào)銷，參保病人只要有病便想到住院，在一級醫(yī)院只要支付200元的門檻費(fèi)便可以享受既治病又拿藥，甚至一人住院全家吃藥。

　　正是由于合肥市醫(yī)保政策優(yōu)惠，非法套保現(xiàn)象禁而不絕，合肥市醫(yī)�；�金“入不敷出”現(xiàn)象嚴(yán)重。

　　癥結(jié)二：定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)較突出

　　桑任鳳發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，造成“小病大養(yǎng)”甚至“無病住院”，增加醫(yī)�；�金的負(fù)擔(dān)。

　　在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生夸大病情、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。有些病種要求定額計(jì)算，定額一滿便要求病人出院，有的三甲醫(yī)院就因此拒收合肥市醫(yī)保病人。還有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員與參�；颊呋ハ啻�通搞假處方、擴(kuò)大藥量、出院超量帶藥。更有甚者，醫(yī)院承諾通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，住院還可以賺錢。

　　癥結(jié)三：醫(yī)保管理仍有“盲點(diǎn)”

　　合肥市醫(yī)保在管理上仍然存在盲點(diǎn)。主要表現(xiàn)在：信息系統(tǒng)滯后，目前尚無統(tǒng)一的賬目明細(xì)、無對賬系統(tǒng)；無出、入院標(biāo)準(zhǔn)，無明細(xì)稽核標(biāo)準(zhǔn)；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單，政策的隨意性大；省、市醫(yī)保政策的不對稱性(例如合肥市今年年初統(tǒng)籌封頂線上調(diào)，而省級醫(yī)保仍然執(zhí)行原來的標(biāo)準(zhǔn))等。其次，醫(yī)保專業(yè)人才匱乏，難以對醫(yī)院診療水平、治療項(xiàng)目、費(fèi)用及病歷查閱等進(jìn)行準(zhǔn)確把握�；�核隊(duì)伍力量薄弱，對違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實(shí)。

　　癥結(jié)四：小醫(yī)院未充分發(fā)揮作用

　　小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用未能充分發(fā)揮，也是制約醫(yī)保推行的一大因素。委員們發(fā)現(xiàn)，患普通疾病的參保人員都“扎堆”到大醫(yī)院接受治療，三級醫(yī)院的接診壓力和醫(yī)�；�金的支付壓力非常大，而基層醫(yī)療資源未能得到充分利用。

　　癥結(jié)五：同城不同政策處境尷尬

　　委員們還了解到，按照屬地管理原則，省直機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位均應(yīng)在合肥市參保。但是，合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保啟動以來，省里將省屬困難企業(yè)納入合肥市醫(yī)保，而其他機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和效益好的企業(yè)納入省直醫(yī)保。省直醫(yī)�；�金在大病救助限額等多個(gè)方面執(zhí)行政策放寬，同城患者相互對比，在一定程度上增加了合肥市醫(yī)保管理的難度。

　　-六點(diǎn)建議

　　政府可出資建醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金

　　參保病人有怨言、定點(diǎn)醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處、政府不滿意。桑任鳳在接受記者采訪時(shí)表示，在廣泛征求病人、醫(yī)院及主管部門的基礎(chǔ)上，結(jié)合合肥市的實(shí)際，委員們提出了改進(jìn)建議。

　　建議一：提高統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

　　2001年合肥市醫(yī)保規(guī)定：參保人員住院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付。在一級及以下、二級、三級醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為本地區(qū)年度職工平均工資的8%、10%、12%。同一年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減2個(gè)百分點(diǎn)，最低為5%。委員們認(rèn)為，俗稱“門檻費(fèi)”的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)提高，并重新恢復(fù)乙類藥品的自付比例，有效降低住院率，真正使需要治療者才去醫(yī)院接受治療。

　　建議二：允許支取個(gè)人醫(yī)保賬戶

　　適當(dāng)報(bào)銷門診費(fèi)用可以降低住院率。門診費(fèi)用報(bào)銷可采取分別對待、適當(dāng)限制的原則。例如，可以采取每年度定額報(bào)銷，按年齡或工齡規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用的額度；也可以按照額度分次報(bào)銷或按額度一次性發(fā)放。

　　放開個(gè)人賬戶。合肥市剛推行醫(yī)保政策的時(shí)候，個(gè)人賬戶的資金是可以個(gè)人支取的，后改為只能購買醫(yī)保類藥品，而不能提取現(xiàn)金和非醫(yī)保之類的藥品，這給參保人員帶來很大的不便，同時(shí)又滋長了定點(diǎn)藥店的造假行為。因此應(yīng)該放開個(gè)人賬戶，讓參保人員能隨意支配自己的錢。

　　建議三：住院病人試行單病種結(jié)算

　　目前合肥市的參保病人住院時(shí)費(fèi)用按照人頭定額結(jié)算，例如三甲醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)為每人次4294元。定額用完后，醫(yī)院便催著病人出院，于是出現(xiàn)危重病人頻繁轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象，給患者帶來諸多危害和不便。試行單病種結(jié)算方式付費(fèi)，既能保障患者的利益又能有效限制醫(yī)院的行為，使醫(yī)生用藥做到相對合理。

　　特殊病種應(yīng)該增加年度費(fèi)用，適當(dāng)增加一人多種慢性病的年度費(fèi)用。有關(guān)部門、單位要嚴(yán)格按照特殊病人認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定程序，推進(jìn)和完善適時(shí)報(bào)銷的辦法。特殊病種的結(jié)算方式由目前的后付制恢復(fù)到以前的預(yù)付制(2007年1號文將預(yù)付制改為后付制)，解決醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題。

　　建議四：政府出資建醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金按國家政策規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對基金的使用本著“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”的原則。但是在實(shí)際運(yùn)行過程中，量入為出式的“以收定支”解決不了許多問題，因此建議合肥市仿效上海等地的做法，投入一定的資金，作為風(fēng)險(xiǎn)基金，并對弱勢群體有所傾斜，以彌補(bǔ)醫(yī)�；�金的不足。

　　建議五：大病救助省市標(biāo)準(zhǔn)一致

　　統(tǒng)籌封頂線(即大病救助資金)仍應(yīng)恢復(fù)到以前的27328元(2007年1號文將統(tǒng)籌封頂線調(diào)為5萬元)，做到省、市統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一致。這樣既能減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也能讓合肥市的參保病人享受到全省優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。同時(shí)，要建立完善的對賬系統(tǒng)；指定明確的扣罰款細(xì)則及稽核標(biāo)準(zhǔn)；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，要有明確的規(guī)定和操作細(xì)則；解釋政策要統(tǒng)一，不能搞模糊概念等等。

　　建議六：對定點(diǎn)醫(yī)院加大監(jiān)管

　　對違規(guī)就醫(yī)行為加大查處力度，凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)�；�金損失或惡意騙取醫(yī)�；�金的行為，經(jīng)查實(shí)后，一定要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

　　加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會監(jiān)督的力量，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)技及滿意度等進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)通報(bào)；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞媒體進(jìn)行曝光，等等。　(雅妮 東方)