(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán))
——從“醫(yī)改失敗”看我國公共服務(wù)部門的問題
所謂發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)需要“小政府”的說法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權(quán)力而不是推卸責(zé)任
★文/秦暉
最近有關(guān)方面作出我國的醫(yī)療體制改革“基本不成功”的結(jié)論。此語猶如一石入水，頓起波瀾。人們由醫(yī)療體制的問題想到令人詬病多時(shí)的教育體制等公共品供給部門，看到的也是問題多多。
目前多數(shù)的看法似乎是：這是“過分市場化”的錯(cuò)。的確，這些年來在“用經(jīng)濟(jì)手段管衛(wèi)生”、“教育產(chǎn)業(yè)化”、“不找市長找市場”的口號下，各“部門權(quán)力”的公共服務(wù)責(zé)任明顯收縮，引起一系列嚴(yán)重問題。其中，公共衛(wèi)生危機(jī)在前年的“非典恐慌”中一度發(fā)展成安全危機(jī)的情況下，“國家該不該給非典病人提供全額免費(fèi)治療”居然還成為一個(gè)討論的問題。而在《義務(wù)教育法》頒布10多年后，我國各地政府部門還普遍把教育“義務(wù)”理解為公民對政府承擔(dān)的義務(wù)，而政府只需對公民行使權(quán)力，以致一方面不斷發(fā)生貧困家長因無力承擔(dān)付費(fèi)教育而被判“違反《義務(wù)教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣傳以民間慈善事業(yè)解決初級教育困難的“希望工程”。
但是，這一切能否在一個(gè)“市場vs政府”的模式下簡單歸咎于“過分市場化”呢？如果市場化的確“過分”了，原因又何在？是政府的“權(quán)力不足”嗎？是民間的“自由過度”嗎？人們又該如何期待政府的作為？
公共服務(wù)危機(jī)的由來
應(yīng)當(dāng)說，公共服務(wù)不足在我國并不是一個(gè)新問題。在歷史上這個(gè)問題與統(tǒng)治權(quán)力不受制約的現(xiàn)象一起曾經(jīng)長期存在。對中國傳統(tǒng)制度起過深遠(yuǎn)影響的法家，一方面鼓吹無限大的皇權(quán)，一方面主張無限小的“皇責(zé)”。法家是歷史上罕有的“反福利主義”者，提出“貧弱者，非侈即惰也”，救濟(jì)他們就是“奪力儉而與侈惰”的理論。但同時(shí)，法家并不主張對窮人“自由放任”，而是主張用強(qiáng)權(quán)抓他們做奴工：“怠而貧者舉以為收孥”。在這種傳統(tǒng)影響下，封建時(shí)代我國盛行權(quán)力意義上的“大政府”與責(zé)任意義上的“小政府”。一方面，“任是深山更深處，也應(yīng)無計(jì)避征徭”，統(tǒng)治權(quán)力可謂無所不在；另一方面，“貧居鬧市無人問，富在深山有遠(yuǎn)親”，統(tǒng)治責(zé)任幾于渺無可尋。
1949年后，我國建立了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，在履行現(xiàn)代民族國家責(zé)任倫理、提供多種公共服務(wù)方面，30年來取得了很大的成就。不僅如這次醫(yī)改報(bào)告所言，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生大有發(fā)展，而且在教育和社會保障方面也有不少成就。但是由于種種原因，法家傳統(tǒng)下權(quán)大責(zé)小之弊并沒有根本改變。相對于當(dāng)時(shí)“國權(quán)”的極度擴(kuò)張而言，我國國民，尤其是占國民絕大多數(shù)的農(nóng)民享受到的公共服務(wù)還是低水平的。而且這些服務(wù)，包括以“民辦教師”為支撐的鄉(xiāng)村教育和文革后期才推行的“合作醫(yī)療”在內(nèi)，主要還是社區(qū)(鄉(xiāng)村集體)服務(wù)，國家承擔(dān)的保障責(zé)任極為有限。相對于當(dāng)時(shí)世界上其他計(jì)劃經(jīng)濟(jì)國家和許多市場經(jīng)濟(jì)下的“福利國家”而言，這些服務(wù)水平之低就更明顯。正因?yàn)槿绱耍覈母镏�，尤其是農(nóng)村改革之初，農(nóng)民們擺脫人民公社體制束縛的迫切愿望遠(yuǎn)大于他們對失去體制保障的擔(dān)心，這與一些東歐國家高保障體制下農(nóng)民不愿改革，形成了鮮明的對比。
然而，也正因?yàn)闄?quán)責(zé)對應(yīng)的根本問題沒有解決，在我國改革的“放權(quán)讓利”模式下，往往出現(xiàn)放棄責(zé)任易、約束權(quán)力難的現(xiàn)象。結(jié)果是“放權(quán)”變成了“棄責(zé)”，甚至在后來的權(quán)力部門“創(chuàng)收”風(fēng)中，發(fā)展成一面放棄公共服務(wù)責(zé)任，一面卻利用權(quán)力“與民爭利”�！胺艡�(quán)讓利”就這樣蛻變?yōu)橐环N“棄責(zé)爭利”的模式。于是，許多應(yīng)當(dāng)擺脫的體制束縛遲遲不能擺脫，而舊體制下本來水平就不算高的公共服務(wù)與保障功能，卻很快趨于瓦解。加上市場環(huán)境中部門權(quán)力容易滋長“經(jīng)濟(jì)人”心理，本身逐漸成為自我服務(wù)的利益集團(tuán)，在不受制約的條件下，“棄責(zé)爭利”更一發(fā)不可收拾。我國目前的公共服務(wù)危機(jī)，就是這樣形成的。
這些年來，我國的公共品部門權(quán)力應(yīng)當(dāng)說并沒有什么約束，以公益名義要納稅人提供的公共費(fèi)用，包括以國家財(cái)政支付形式體現(xiàn)的公共衛(wèi)生開支也在不斷增長�？墒窃谒^“抓大放小”的方針下，那些大型醫(yī)院一面成為財(cái)政資助的主要享受者，一面又用國有資源在醫(yī)療市場上大力“創(chuàng)收”。而作為公共衛(wèi)生服務(wù)主體的、面向基層的眾多小醫(yī)院和小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻在所謂“不找市長找市場”、“只給政策不給錢”的口號下陷入困境，乃至被“逼良為娼”。
而教育方面的情況更嚴(yán)重，說是要“面向市場”，但實(shí)際上教育領(lǐng)域的“陣地”意識仍然森嚴(yán)，民辦教育的準(zhǔn)入門檻既高又往往不合理。國有學(xué)校、尤其是那些國家財(cái)政重點(diǎn)扶持的名校卻在“產(chǎn)業(yè)化”的名義下大收高價(jià)“擇校生”，甚至實(shí)行“一校兩制”、“一校兩牌”、“校辦民�！�，大搞高收費(fèi)的“市場化”教育，在以特許權(quán)排除競爭者的背景下，以國有資源為私人與小集團(tuán)進(jìn)行無本萬利的“創(chuàng)收”。這種把公益責(zé)任推卸得一干二凈、把設(shè)租索貢的權(quán)力行使得淋漓盡致的做法，豈止是“基本不成功”，簡直就是在開倒車！至于那些把本來就很不規(guī)范的國企“產(chǎn)權(quán)改革”的一套做法套用到公共服務(wù)部門，對學(xué)校、醫(yī)院乃至防疫站“全賣光”的做法，就更不用提了。
顯然，這樣的現(xiàn)象不能僅僅用“市場化改革過分了”來解釋。所謂發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)需要“小政府”的說法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權(quán)力而不是推卸責(zé)任。當(dāng)然，在權(quán)責(zé)對應(yīng)的憲政體制下，由于公共權(quán)力天然與公共責(zé)任合一，要求限制權(quán)力就很難同時(shí)要求其承擔(dān)過大的責(zé)任；反過來講，要求更大的公共服務(wù)責(zé)任，就不能不增加對管治者的授權(quán)。這兩者會形成矛盾，出現(xiàn)“自由放任”還是“福利國家”的爭論。然而，這兩種主張的無論哪一種，都不會接受那種權(quán)大責(zé)小乃至有權(quán)無責(zé)的安排�，F(xiàn)代政府是權(quán)力受約束的政府，同時(shí)也是責(zé)任可追問的政府。這兩者并不構(gòu)成矛盾。
“核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”
這次國務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)改報(bào)告提出：醫(yī)改的“核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”。報(bào)告并沒有把問題表述為“擴(kuò)張政府權(quán)力”，這個(gè)提法我認(rèn)為是十分準(zhǔn)確的。
過去我國在改革問題上經(jīng)常出現(xiàn)“一管就死一放就亂”，因而導(dǎo)致“抓放循環(huán)”。根本的問題何在呢？在于從基本的政治層面就缺乏一套對于“公共權(quán)力-公共服務(wù)部門”的“授權(quán)-問責(zé)”制度。因此形成的“權(quán)責(zé)不對應(yīng)”在任何運(yùn)作方式的變更中都具有一種“選擇性適應(yīng)”功能，并因此導(dǎo)致權(quán)責(zé)不對應(yīng)狀況在一次次變更中不斷“自我放大”：在“抓”的時(shí)候往往“集權(quán)不集責(zé)”，在“放”的時(shí)候又常�！胺咆�(zé)不放權(quán)”。結(jié)果便造成：權(quán)力部門的公共服務(wù)責(zé)任越來越弱，“不找市場找市長”成為搪塞公眾問責(zé)的流行語。而壟斷資源自我服務(wù)的“部門權(quán)力”卻越來越大，“市場不找市長找”成為濫用公權(quán)阻礙合理競爭的弊病。在“小政府”理由下該做的事它不想做就可以不做，而在“大國家”的旗號下不該做的事只要有利它就可以強(qiáng)做。這種情況下，單純強(qiáng)調(diào)“市場導(dǎo)向”或者單純強(qiáng)調(diào)“政府管理”都會成為致弊之由，乃至在這兩種“導(dǎo)向”的反復(fù)中出現(xiàn)“管死放亂”的惡性循環(huán)。
在適合市場化的領(lǐng)域約束權(quán)力不要“與民爭利”，而在公共服務(wù)領(lǐng)域履行責(zé)任不要把它推卸給“市場”，這兩者都有賴于改革。當(dāng)然，不能再重復(fù)那種“基本不成功”的改革。這就要求我們加快限權(quán)問責(zé)的進(jìn)程，從兩方面推進(jìn)權(quán)責(zé)對應(yīng)，建設(shè)一個(gè)和諧社會所要求的、具有現(xiàn)代政治文明的公共權(quán)力-公共服務(wù)部門�！�(來源：中國新聞周刊；作者為清華大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院教授)
