一、國(guó)家政策導(dǎo)向發(fā)生偏轉(zhuǎn)，在處理效率與公平問(wèn)題上，過(guò)多強(qiáng)調(diào)效率優(yōu)先；
二、在實(shí)踐操作層面，過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)體制的市場(chǎng)原則，過(guò)分放大市場(chǎng)化效應(yīng)，弱化社會(huì)公益的職能；
三、在技術(shù)性操作層面，醫(yī)療衛(wèi)生是社會(huì)保障的重要基礎(chǔ)性內(nèi)容，但我國(guó)對(duì)城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村的合作醫(yī)療等，在一段時(shí)期內(nèi)不夠重視。
與衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系中的不公平相比，我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的效率也令人憂慮。殷大奎同樣列出了一組數(shù)據(jù)：
1978至2001年，衛(wèi)生總費(fèi)用從110.2億元上升為5150.3億元，平均年增長(zhǎng)12.2%，同期GDP平均增長(zhǎng)9.42%；
一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，近8年來(lái)醫(yī)院人均門診費(fèi)用增長(zhǎng)13%，住院費(fèi)用增長(zhǎng)11%，大大高于人均收入增長(zhǎng)的幅度；
1982至2000年，中國(guó)政府辦的醫(yī)院占全國(guó)56.2%至64.4%的床位，51.1%至63.4%的人員，僅承擔(dān)27.3%至40.8%的門診量，38.8%至54%的住院量；
2002年，中國(guó)綜合醫(yī)院平均住院日為10.6天(美國(guó)不足7天)；英國(guó)闌尾炎手術(shù)住院日從1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中國(guó)該手術(shù)平均住院日仍為7.2天；我國(guó)CT利用率僅為38%,核磁共振利用率僅為43%，在我國(guó)100萬(wàn)至200萬(wàn)人口的城市擁有20臺(tái)以上CT是較普遍的，僅此一項(xiàng)浪費(fèi)就多達(dá)50億至60億元；按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，由于大處方，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用12%至37%被浪費(fèi)掉了。
“沒(méi)有公平的效率，對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)是反比性的，效率越高，負(fù)面作用越大；而沒(méi)有效率的公平，是沒(méi)有希望低水平的公平，其內(nèi)在關(guān)系也呈反比，即越講公平，效率越低。因此我們應(yīng)該堅(jiān)持公平原則，力求較高的效率，即貫徹公平、效率一致性的精神�！币蟠罂f(shuō)。
看病難看病貴的根源在哪里
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的專家A表示，雖然過(guò)去20多年中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了全面變革，但是進(jìn)一步改革醫(yī)療衛(wèi)生體制勢(shì)在必行——
一方面，醫(yī)療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平有所提高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)微觀效率有所提高；但另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格攀升，“看病貴”問(wèn)題突出，醫(yī)療資源分布、干預(yù)重點(diǎn)日趨不合理，總體來(lái)說(shuō)，“公平性和衛(wèi)生投入績(jī)效全面下降”。由此，對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響，增加了公眾的疾病負(fù)擔(dān)，降低了消費(fèi)預(yù)期，導(dǎo)致貧困，群體間矛盾突出，影響社會(huì)穩(wěn)定。
殷大奎表示，看病難、看病貴的根源，在醫(yī)療衛(wèi)生體制和運(yùn)行機(jī)制——
首先，不重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平。70%至80%的病人，首先應(yīng)該在社區(qū)解決。但現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療水平低，老百姓對(duì)社區(qū)醫(yī)院不信任，什么病都要到大醫(yī)院看，結(jié)果浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。
其次，廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保障問(wèn)題沒(méi)有解決。以前的三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)現(xiàn)在沒(méi)有了，不過(guò)現(xiàn)在國(guó)家加快農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度建設(shè)，2006年試點(diǎn)擴(kuò)大到全國(guó)縣級(jí)總數(shù)的40%，2008年將覆蓋80%，2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。
第三，公共衛(wèi)生體系建設(shè)不足。應(yīng)該以預(yù)防為主，不生病，少生病，這樣的投入少，效益好。此外，還有醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)問(wèn)題等等。
殷大奎還認(rèn)為，醫(yī)療本身具有趨高性，“大家生了病都想找最好的醫(yī)生，用最好的藥，事實(shí)上，不太可能”。
他還特別強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院和政府辦醫(yī)院的不同——政府辦醫(yī)院，應(yīng)該把人員、經(jīng)費(fèi)等全包下來(lái)。而事實(shí)上，政府投入只占公立醫(yī)院收入的8%左右，大醫(yī)院只占1%至3%。
世界衛(wèi)生組織駐中國(guó)首席代表貝漢衛(wèi)博士也指出，中國(guó)的公立醫(yī)院要通過(guò)病人付費(fèi)拿到醫(yī)務(wù)人員工資的50%至90%，導(dǎo)致醫(yī)院增加臨床服務(wù)量，而提供的預(yù)防和基本服務(wù)不足。同時(shí)，導(dǎo)致不必要的過(guò)度開(kāi)藥和診斷服務(wù)。而且，難以實(shí)施成本控制。
哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立也認(rèn)為，政府應(yīng)該把一部分醫(yī)院的財(cái)政包下來(lái)，避免醫(yī)院的創(chuàng)收壓力，同時(shí)，把其他醫(yī)院放開(kāi)，實(shí)行稅收和行政監(jiān)管。
衛(wèi)生部的一位官員B，則從管理體制與市場(chǎng)監(jiān)管角度談起。他認(rèn)為，目前中國(guó)管理醫(yī)療衛(wèi)生的部門太多，除了衛(wèi)生部以外，勞動(dòng)和社會(huì)保障部、科技部、建設(shè)部、民政部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家環(huán)保總局、國(guó)家計(jì)生委、國(guó)家質(zhì)檢總局、國(guó)家安監(jiān)總局、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、教育部、人事部等十幾個(gè)國(guó)家部委，都在管理醫(yī)療衛(wèi)生中的一部分工作，“各自為政，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，難以確定總體發(fā)展的目標(biāo)，全面推進(jìn)衛(wèi)生改革”。
他認(rèn)為，各部門職能分散，多頭管理，降低了行政管理效率，同時(shí)，可問(wèn)責(zé)性差，反應(yīng)性差，導(dǎo)致居民的普遍抱怨和不滿，而衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不協(xié)調(diào)，也影響了和諧社會(huì)的構(gòu)建。
有意思的是，來(lái)自不同部委的政府官員的觀點(diǎn)不盡相同。一位官員認(rèn)為，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療基本保障應(yīng)該從保住院和門診大病做起；而另一位官員則認(rèn)為，選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的干預(yù)重點(diǎn)應(yīng)該是公共衛(wèi)生服務(wù)、成本效益好的基本臨床服務(wù)和適宜的技術(shù)。
劉遠(yuǎn)立則建議，可以成立國(guó)家級(jí)的人民健康委員會(huì)，作為管理醫(yī)療衛(wèi)生的“司令部”，來(lái)協(xié)調(diào)各部門的工作。
政府投入不足是否關(guān)鍵問(wèn)題
“政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足”是與會(huì)者的共同看法之一。
“我國(guó)人口占世界總?cè)丝诘?2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%；政府投入不足，財(cái)政投入占醫(yī)院當(dāng)年支出的比重，省級(jí)以上醫(yī)院在5%，市縣醫(yī)院一般在1%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在1%至5%之間�！币蟠罂f(shuō)。
他提供的數(shù)據(jù)還顯示，2003年，中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用6600億元，政府只負(fù)擔(dān)17%。而歐共體為80%至90%，美國(guó)為45.6%(老人、窮人、殘疾人全免費(fèi))，泰國(guó)為56%。眾多發(fā)展中國(guó)家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹、緬甸等實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。
世界衛(wèi)生組織駐中國(guó)首席代表貝漢衛(wèi)博士也指出，中國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供的資金非常不足。他說(shuō)，2／3以上的中國(guó)人口要靠自己支付醫(yī)療費(fèi)用，占衛(wèi)生總支出的56%。2004年12月第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)成為居民第三大消費(fèi)。
衛(wèi)生部官員B提供的數(shù)據(jù)也證明了這一點(diǎn)——政府預(yù)算支出在中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，已從1978年的1／3左右下降到2003年的17%，而居民衛(wèi)生支出則從1978年的20%上升到2003年的50%以上。
“中國(guó)的經(jīng)濟(jì)能力不可能滿足所有醫(yī)療衛(wèi)生需求�！眹�(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心專家A說(shuō)。殷大奎對(duì)此表示認(rèn)同：“任何一個(gè)國(guó)家，由政府把醫(yī)療衛(wèi)生包下來(lái)都不可能�！�
不過(guò)，衛(wèi)生部官員B卻認(rèn)為，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)能力可以承受，但問(wèn)題是現(xiàn)在政府投入不均衡，“教育大多投資在重點(diǎn)院校，醫(yī)療則大多投資在重點(diǎn)醫(yī)院，我們是要雪中送炭還是要錦上添花？”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心專家A也認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心是醫(yī)療資源分配。
殷大奎認(rèn)為，國(guó)家投入很重要，是基礎(chǔ)條件，但不是最重要的條件�！拔覈�(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.6%，并不算低。衛(wèi)生投入不是越高越好，美國(guó)曾經(jīng)達(dá)到過(guò)17%，但也造成了大量浪費(fèi)�！彼赋�，關(guān)鍵問(wèn)題是衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成，“政府、社會(huì)、個(gè)人所占的比例應(yīng)該恰當(dāng)�！�
殷大奎認(rèn)為，現(xiàn)在老百姓之所以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不滿意，有非常復(fù)雜的原因——
以前的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療由國(guó)家全負(fù)擔(dān)，而在改革開(kāi)放以后，國(guó)家原來(lái)支付的費(fèi)用只能滿足一部分人低水平的純粹公平的費(fèi)用，而絕大多數(shù)民眾沒(méi)有享受到這些待遇。比如，占人口70%至80%的農(nóng)民，曾經(jīng)沒(méi)有任何醫(yī)療保障，還有，城市沒(méi)有工作的人口也沒(méi)有任何醫(yī)療保障，而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，要考慮到這些人難度比較大。
此外，我國(guó)公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會(huì)辦醫(yī)僅占4%，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源占全國(guó)醫(yī)療資源的90%以上，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院壟斷了人才、設(shè)備、技術(shù)、作風(fēng)、價(jià)格，但效率方面比較低下，“雖然國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，但實(shí)際情況并不理想”。
都是市場(chǎng)惹的禍？
殷大奎強(qiáng)調(diào)，政府應(yīng)始終堅(jiān)持，衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，是“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。“公平、效率的責(zé)任在政府，向弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療服務(wù)保障，而不應(yīng)將責(zé)任推向社會(huì)和市場(chǎng)。政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)堅(jiān)持，政府應(yīng)該大力支持并創(chuàng)造發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的條件和環(huán)境”。
殷大奎告訴記者，現(xiàn)在有兩種傾向，一種認(rèn)為公立醫(yī)院比重太大，另一種則認(rèn)為應(yīng)該限制社會(huì)辦醫(yī)。上述兩種傾向，都應(yīng)該避免。
“必須以政府為主導(dǎo)，但同時(shí)要適應(yīng)市場(chǎng)�！币蟠罂硎�，政府不能做經(jīng)濟(jì)行為的主體和主導(dǎo)，但要做好市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的管理者和維護(hù)人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行“管辦分離”，將醫(yī)療服務(wù)提供方與購(gòu)買方分開(kāi)。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作和穩(wěn)固開(kāi)展城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革試點(diǎn)，并統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展，統(tǒng)籌區(qū)域間衛(wèi)生發(fā)展，發(fā)揮中央和地方積極性。
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的專家A表示，改革醫(yī)療衛(wèi)生體制需要堅(jiān)持兩個(gè)原則，一是優(yōu)先確保所有人的基本健康需求，“優(yōu)先滿足少數(shù)人的需求不可取，完全均等化的服務(wù)也行不通，合理選擇是優(yōu)先確保所有人的基本需求，在此基礎(chǔ)上，再盡可能滿足更多人的更高需求”。二是合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的干預(yù)重點(diǎn)，“選擇標(biāo)準(zhǔn)是有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的國(guó)民健康結(jié)果，選擇重點(diǎn)是公共衛(wèi)生服務(wù)、成本效益好的基本臨床服務(wù)以及適宜的技術(shù)，在整體制度安排上，保大病的思路行不通”。
面向全民的基本醫(yī)療保障制度是出路？
殷大奎認(rèn)為，政府應(yīng)該負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)，“生了病有人治”，他強(qiáng)調(diào)，這種基本醫(yī)療服務(wù)要有服務(wù)規(guī)范，保證效果，同時(shí)價(jià)格低廉。
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