一、國家政策導向發生偏轉，在處理效率與公平問題上，過多強調效率優先；

　　二、在實踐操作層面，過分強調經濟體制的市場原則，過分放大市場化效應，弱化社會公益的職能；

　　三、在技術性操作層面，醫療衛生是社會保障的重要基礎性內容，但我國對城市的基本醫療保險、農村的合作醫療等，在一段時期內不夠重視。

　　與衛生醫療服務體系中的不公平相比，我國衛生醫療服務的效率也令人憂慮。殷大奎同樣列出了一組數據：

　　1978至2001年，衛生總費用從110.2億元上升為5150.3億元，平均年增長12.2%，同期GDP平均增長9.42%；

　　一些醫療機構管理不善，醫療費用快速增長，近8年來醫院人均門診費用增長13%，住院費用增長11%，大大高于人均收入增長的幅度；

　　1982至2000年，中國政府辦的醫院占全國56.2%至64.4%的床位，51.1%至63.4%的人員，僅承擔27.3%至40.8%的門診量，38.8%至54%的住院量；

　　2002年，中國綜合醫院平均住院日為10.6天(美國不足7天)；英國闌尾炎手術住院日從1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中國該手術平均住院日仍為7.2天；我國CT利用率僅為38%,核磁共振利用率僅為43%，在我國100萬至200萬人口的城市擁有20臺以上CT是較普遍的，僅此一項浪費就多達50億至60億元；按國際標準，由于大處方，我國衛生總費用12%至37%被浪費掉了。

　　“沒有公平的效率，對社會的貢獻是反比性的，效率越高，負面作用越大；而沒有效率的公平，是沒有希望低水平的公平，其內在關系也呈反比，即越講公平，效率越低。因此我們應該堅持公平原則，力求較高的效率，即貫徹公平、效率一致性的精神。”殷大奎說。

　　看病難看病貴的根源在哪里

　　國務院發展研究中心的專家A表示，雖然過去20多年中國的醫療衛生體制進行了全面變革，但是進一步改革醫療衛生體制勢在必行——

　　一方面，醫療服務供給能力和技術水平有所提高，醫療服務機構微觀效率有所提高；但另一方面，醫療服務價格攀升，“看病貴”問題突出，醫療資源分布、干預重點日趨不合理，總體來說，“公平性和衛生投入績效全面下降”。由此，對經濟社會發展產生了很大的影響，增加了公眾的疾病負擔，降低了消費預期，導致貧困，群體間矛盾突出，影響社會穩定。

　　殷大奎表示，看病難、看病貴的根源，在醫療衛生體制和運行機制——

　　首先，不重視社區醫療衛生水平。70%至80%的病人，首先應該在社區解決。但現在社區醫療水平低，老百姓對社區醫院不信任，什么病都要到大醫院看，結果浪費大量的醫療資源。

　　其次，廣大農民的醫療衛生保障問題沒有解決。以前的三級預防保健網現在沒有了，不過現在國家加快農村新型合作醫療制度建設，2006年試點擴大到全國縣級總數的40%，2008年將覆蓋80%，2010年基本覆蓋農村居民。

　　第三，公共衛生體系建設不足。應該以預防為主，不生病，少生病，這樣的投入少，效益好。此外，還有醫療保障制度和醫療衛生人才的培養問題等等。

　　殷大奎還認為，醫療本身具有趨高性，“大家生了病都想找最好的醫生，用最好的藥，事實上，不太可能”。

　　他還特別強調了公立醫院和政府辦醫院的不同——政府辦醫院，應該把人員、經費等全包下來。而事實上，政府投入只占公立醫院收入的8%左右，大醫院只占1%至3%。

　　世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也指出，中國的公立醫院要通過病人付費拿到醫務人員工資的50%至90%，導致醫院增加臨床服務量，而提供的預防和基本服務不足。同時，導致不必要的過度開藥和診斷服務。而且，難以實施成本控制。

　　哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立也認為，政府應該把一部分醫院的財政包下來，避免醫院的創收壓力，同時，把其他醫院放開，實行稅收和行政監管。

　　衛生部的一位官員B，則從管理體制與市場監管角度談起。他認為，目前中國管理醫療衛生的部門太多，除了衛生部以外，勞動和社會保障部、科技部、建設部、民政部、國家食品藥品監督管理局、國家環保總局、國家計生委、國家質檢總局、國家安監總局、國家發改委、財政部、教育部、人事部等十幾個國家部委，都在管理醫療衛生中的一部分工作，“各自為政，缺乏統一協調，難以確定總體發展的目標，全面推進衛生改革”。

　　他認為，各部門職能分散，多頭管理，降低了行政管理效率，同時，可問責性差，反應性差，導致居民的普遍抱怨和不滿，而衛生與經濟發展的不協調，也影響了和諧社會的構建。

　　有意思的是，來自不同部委的政府官員的觀點不盡相同。一位官員認為，我國城鎮醫療基本保障應該從保住院和門診大病做起；而另一位官員則認為，選擇醫療衛生服務的干預重點應該是公共衛生服務、成本效益好的基本臨床服務和適宜的技術。

　　劉遠立則建議，可以成立國家級的人民健康委員會，作為管理醫療衛生的“司令部”，來協調各部門的工作。

　　政府投入不足是否關鍵問題

　　“政府對醫療衛生事業的投入不足”是與會者的共同看法之一。

　　“我國人口占世界總人口的22%，而衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%；政府投入不足，財政投入占醫院當年支出的比重，省級以上醫院在5%，市縣醫院一般在1%，鄉鎮衛生院在1%至5%之間。”殷大奎說。

　　他提供的數據還顯示，2003年，中國醫療總費用6600億元，政府只負擔17%。而歐共體為80%至90%，美國為45.6%(老人、窮人、殘疾人全免費)，泰國為56%。眾多發展中國家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹、緬甸等實行全民免費醫療。

　　世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也指出，中國政府對衛生服務提供的資金非常不足。他說，2／3以上的中國人口要靠自己支付醫療費用，占衛生總支出的56%。2004年12月第三次全國衛生服務調查顯示，我國醫療服務成為居民第三大消費。

　　衛生部官員B提供的數據也證明了這一點——政府預算支出在中國衛生總費用的比例，已從1978年的1／3左右下降到2003年的17%，而居民衛生支出則從1978年的20%上升到2003年的50%以上。

　　“中國的經濟能力不可能滿足所有醫療衛生需求。”國務院發展研究中心專家A說。殷大奎對此表示認同：“任何一個國家，由政府把醫療衛生包下來都不可能。”

　　不過，衛生部官員B卻認為，中國的經濟能力可以承受，但問題是現在政府投入不均衡，“教育大多投資在重點院校，醫療則大多投資在重點醫院，我們是要雪中送炭還是要錦上添花？”國務院發展研究中心專家A也認為，醫療衛生體制的核心是醫療資源分配。

　　殷大奎認為，國家投入很重要，是基礎條件，但不是最重要的條件。“我國衛生總費用占GDP的5.6%，并不算低。衛生投入不是越高越好，美國曾經達到過17%，但也造成了大量浪費。”他指出，關鍵問題是衛生總費用的構成，“政府、社會、個人所占的比例應該恰當。”

　　殷大奎認為，現在老百姓之所以對醫療衛生服務不滿意，有非常復雜的原因——

　　以前的公費醫療、勞保醫療由國家全負擔，而在改革開放以后，國家原來支付的費用只能滿足一部分人低水平的純粹公平的費用，而絕大多數民眾沒有享受到這些待遇。比如，占人口70%至80%的農民，曾經沒有任何醫療保障，還有，城市沒有工作的人口也沒有任何醫療保障，而隨著經濟發展，要考慮到這些人難度比較大。

　　此外，我國公立醫院占醫院總數的96%，社會辦醫僅占4%，公立醫院的醫療資源占全國醫療資源的90%以上，公立醫院尤其是大型公立醫院壟斷了人才、設備、技術、作風、價格，但效率方面比較低下，“雖然國家鼓勵社會辦醫，大力發展民營醫院，但實際情況并不理想”。

　　都是市場惹的禍？

　　殷大奎強調，政府應始終堅持，衛生事業的性質，是“政府實行一定福利政策的社會公益事業”。“公平、效率的責任在政府，向弱勢群體提供基本醫療服務保障，而不應將責任推向社會和市場。政府主導的醫療衛生體制應堅持，政府應該大力支持并創造發展社會辦醫的條件和環境”。

　　殷大奎告訴記者，現在有兩種傾向，一種認為公立醫院比重太大，另一種則認為應該限制社會辦醫。上述兩種傾向，都應該避免。

　　“必須以政府為主導，但同時要適應市場。”殷大奎表示，政府不能做經濟行為的主體和主導，但要做好市場經濟秩序的管理者和維護人。醫療機構要實行“管辦分離”，將醫療服務提供方與購買方分開。同時，繼續加強公共衛生體系建設，加強農村衛生工作和穩固開展城市醫療衛生服務體系改革試點，并統籌城鄉衛生發展，統籌區域間衛生發展，發揮中央和地方積極性。

　　國務院發展研究中心的專家A表示，改革醫療衛生體制需要堅持兩個原則，一是優先確保所有人的基本健康需求，“優先滿足少數人的需求不可取，完全均等化的服務也行不通，合理選擇是優先確保所有人的基本需求，在此基礎上，再盡可能滿足更多人的更高需求”。二是合理選擇醫療衛生服務的干預重點，“選擇標準是有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的國民健康結果，選擇重點是公共衛生服務、成本效益好的基本臨床服務以及適宜的技術，在整體制度安排上，保大病的思路行不通”。

　　面向全民的基本醫療保障制度是出路？

　　殷大奎認為，政府應該負責基本醫療服務，“生了病有人治”，他強調，這種基本醫療服務要有服務規范，保證效果，同時價格低廉。

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