中新網(wǎng)5月4日電 中國(guó)衛(wèi)生部辦公廳5月3日發(fā)出關(guān)于印發(fā)新修訂的傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和推薦治療方案及出院參考標(biāo)準(zhǔn)的通知，
在進(jìn)一步總結(jié)中國(guó)廣東、北京等地診斷治療傳染性非典型肺炎經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)學(xué)專家提出的意見(jiàn)，衛(wèi)生部對(duì)4月14日發(fā)布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行了修改，增加了重癥傳染性非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和出院參考標(biāo)準(zhǔn)，并同時(shí)制定了《傳染性非典型肺炎推薦治療方案》。
附件1:傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)
傳染性非典型肺炎為一種傳染性強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，目前在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)有病例發(fā)生及蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為它是一種冠狀病毒亞型變種引起，并將傳染性非典型肺炎稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。
1、流行病學(xué)史
1.1與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；
1.2發(fā)病前2周內(nèi)曾到過(guò)或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。
2、癥狀與體征
起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無(wú)上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。
注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查
外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。
4、胸部X線檢查
肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。
5、抗菌藥物治療無(wú)明顯效果。
疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1+2+3條或1.2+2+4條或2+3+4條。
臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1+2+4條及以上，或1.2+2+4+5條，或1.2+2+3+4條。
醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.2+2+3條。
符合醫(yī)學(xué)觀察標(biāo)準(zhǔn)的病人，如條件允許應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察；也可允許患者在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人的密切接觸，并由疾病控制部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)體溫。觀察中的病人病情符合疑似或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要立即由專門的交通工具轉(zhuǎn)往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。
鑒別診斷：臨床上要注意排除上感、流感、細(xì)菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團(tuán)病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。
重癥非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的1條即可診斷為重癥“非典型肺炎”：
一、呼吸困難，呼吸頻率>30次/分。
二、低氧血癥，在吸氧3-5升/分條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<70mmHg，或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)<93%；或已可診為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
三、多葉病變且病變范圍超過(guò)1/3或X線胸片顯示48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%。
四、休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。
五、具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡>50歲。
附件2:傳染性非典型肺炎推薦治療方案
一、監(jiān)測(cè)病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動(dòng)脈血?dú)夥治�，血象、胸�?早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過(guò)2-3天)，心、肝、腎功能等。
二、一般性和對(duì)癥治療
1、臥床休息，避免勞累、用力。
2、避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。
3、發(fā)熱超過(guò)38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫。
兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。
4、有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。
5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。注意水電解質(zhì)平衡。
三、出現(xiàn)氣促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。
四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過(guò)50%；③有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。具體劑量及療程根據(jù)病情來(lái)調(diào)整，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素。
注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。
兒童慎用糖皮質(zhì)激素。
五、預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。根據(jù)臨床情況，可選用喹諾酮類等適用抗生素。
六、早期可試用抗病毒藥物。
七、重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物。
八、可選用中藥輔助治療。治則為：溫病，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辯證論治。
九、重癥病例的處理：
1、加強(qiáng)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。
2、使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)。模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，壓力水平一般為4-10cmH2O；吸入氧流量一般為5-8L/分，維持血氧飽和度>93%，或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)，PEEP水平一般為4-10cmH2O，吸氣壓力水平一般為10-20cmH2O。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，暫停時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘，直到病情緩解。
3、若病人不耐受NPPV或氧飽合度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。
4、出現(xiàn)休克或MODS，予相應(yīng)支持治療。
附件3:傳染性非典型肺炎病例出院參考標(biāo)準(zhǔn)
同時(shí)具備下列3個(gè)條件：
一、體溫正常7天以上；
二、呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；
三、X線胸片有明顯吸收。
附件4:《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》修改說(shuō)明
為更好地指導(dǎo)各地非典型肺炎的防治工作，在總結(jié)了廣東、北京等地診斷治療傳染性非典型肺炎的經(jīng)驗(yàn)，廣泛征求了醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，我部對(duì)4月14日下發(fā)的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行了修訂。考慮到隨著對(duì)傳染性非典型肺炎認(rèn)識(shí)的深入和診斷治療經(jīng)驗(yàn)的增加，可能對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)修改，因此修訂后的標(biāo)準(zhǔn)仍試行。此修改包括了以下內(nèi)容：
一、流行病學(xué)史中1.2發(fā)病前兩周內(nèi)曾到過(guò)或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染病人的城市，修改為：發(fā)病前兩周內(nèi)曾到過(guò)或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染病人的區(qū)域。
二、癥狀與體征中增加一款“注意有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或基礎(chǔ)疾病的病人”。根據(jù)非典型肺炎病人的回顧性調(diào)查結(jié)果，有些病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人。為了避免漏診，特增加此款。
三、胸部X線檢查
“常為雙側(cè)改變”修改為“常為多葉或雙側(cè)改變”，臨床發(fā)現(xiàn)部分非典型肺炎病人的胸部X線呈單側(cè)多葉改變，因此對(duì)此條進(jìn)行了修改。
四、疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1+2+3條修改為：1.1+2+3條，增加一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為1.2+2+4。
五、增加了醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象的管理措施。醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合上述1.2+2+3條。
增加醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的主要是指導(dǎo)醫(yī)師正確甄別非典型肺炎疑似病人，對(duì)大量常見(jiàn)的其他發(fā)熱病人通過(guò)醫(yī)學(xué)觀察予以鑒別。同時(shí)盡可能減少潛在非典型肺炎傳播的危險(xiǎn)。
六、修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)增加了重癥非典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)。
七、下發(fā)非典型肺炎推薦治療方案。
